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医院感染控制监督检查制度

第一章总则

医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为系统、规范地推进我院感染控制工作，及时发现并消除感染隐患，确保各项感染控制措施落到实处，特制定本制度。本制度旨在通过常态化、规范化的监督检查，持续改进医院感染管理水平，降低医院感染发生率，为患者提供安全可靠的医疗环境。

本制度适用于医院各临床科室、医技科室、行政后勤部门以及所有在院工作的医务人员、进修人员、实习人员、规培人员及其他相关人员。

第二章组织架构与职责

第一节医院感染管理委员会

医院感染管理委员会作为医院感染控制工作的最高决策与指导机构，负责审定医院感染管理相关政策、制度及规划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；定期听取感染管理部门的工作汇报，包括监督检查结果与改进建议，并对重大事项做出决策。

第二节医院感染管理部门

医院感染管理科（或相应职能部门）是监督检查制度的具体组织与实施部门。其主要职责包括：

1.依据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，拟定和完善医院感染控制监督检查的具体方案、内容及标准。

2.组织、协调全院范围内的医院感染控制日常监督与专项检查工作。

3.对监督检查中发现的问题进行汇总、分析、评估，并向相关科室及医院感染管理委员会提出整改意见与改进建议。

4.负责监督检查结果的反馈、追踪与效果评价，确保整改措施有效落实。

5.收集、整理、归档监督检查相关资料，为医院感染管理工作的持续改进提供数据支持。

第三节科室感染管理小组

各科室应成立本科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及科室感染管理监控医师、监控护士组成。其在监督检查方面的职责包括：

1.负责本科室感染控制制度、操作流程的日常执行与自查自纠工作。

2.配合医院感染管理部门开展各项监督检查活动，如实提供相关资料与信息。

3.针对监督检查中发现的本科室问题，及时组织科内讨论，分析原因，制定并落实整改措施，并将整改情况向医院感染管理部门反馈。

4.加强对科室人员感染控制知识与技能的培训与考核，提高科室整体感染防控意识。

第三章监督检查内容与标准

第一节管理体系与制度建设

监督检查各科室是否建立健全本科室感染管理相关制度与操作流程，并确保其与医院整体制度保持一致且具有可操作性；科室感染管理小组是否切实履行职责，定期开展工作并有记录。

第二节手卫生与个人防护

重点检查医务人员手卫生依从性、正确性；手卫生设施（包括洗手池、清洁剂、干手用品、速干手消毒剂等）的配备、维护与使用情况；个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）的选择、正确佩戴与规范使用情况。

第三节清洁、消毒与灭菌

包括环境清洁与消毒的频次、方法、范围是否符合规范；医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌程序是否严格执行，灭菌效果的监测与追溯是否到位；消毒灭菌剂的管理、浓度监测及使用是否规范；医疗废物分类、收集、包装、标识、转运及暂存是否符合规定。

第四节重点部门与重点环节

对手术室、ICU、新生儿病房、产房、导管室、检验科、内镜中心、消毒供应中心等重点部门的感染控制措施落实情况进行重点监督。关注侵入性操作（如中心静脉导管、气管插管、导尿管等）的感染防控措施；手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染的监测与防控；多重耐药菌的监测、报告、隔离预防措施的落实情况。

第五节医疗废物管理

检查医疗废物分类是否准确，收集容器是否符合要求、有无破损、渗漏，标识是否清晰完整；医疗废物内部转运是否及时、规范；暂存点的设置、管理及与外部处置单位的交接记录是否完整。

第六节医院感染监测与报告

监督各科室医院感染病例的主动监测、及时发现与规范报告情况；医院感染暴发的预警、报告与处置流程是否明确并能有效执行。

第七节培训与教育

检查科室是否定期组织医务人员进行医院感染控制知识与技能的培训，培训内容是否实用，记录是否完整；医务人员对感染控制知识的掌握程度及防控意识。

第四章监督检查方法与频次

第一节检查方法

采用日常巡查与定期检查相结合、全面检查与专项检查相结合、现场查看与资料查阅相结合、提问考核与操作演示相结合的方式进行。可通过现场观察、查阅记录、采样监测、与医务人员访谈等多种形式获取信息。

第二节检查频次

医院感染管理部门应每月至少组织一次对全院各科室的日常巡查；每季度至少开展一次全院性的综合检查。针对重点部门、重点环节或根据工作需要，可随时开展专项监督检查。科室感染管理小组应每周至少进行一次科内自查。遇有特殊情况，如发生医院感染暴发、引进新技术新项目、重大医疗活动等，应增加监督检查频次。

第五章监督检查结果处理与反馈

第一节结果记录与汇总

每次监督检查应有