慢性阻塞性肺部疾病急性发作急诊鉴别诊疗指南.docxVIP

慢性阻塞性肺部疾病急性发作急诊鉴别诊疗指南

一、引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续气流受限为特征，气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD急性发作（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。急诊科作为救治AECOPD患者的前沿阵地，快速准确的鉴别诊疗至关重要，本指南旨在为急诊科医生提供全面、实用的AECOPD鉴别诊疗方案。

二、诊断标准

（一）症状

1.主要症状

AECOPD的主要症状为气短、咳嗽、咳痰加重。气短加重是最突出的表现，患者可出现呼吸困难明显加剧，活动耐力显著下降。咳嗽频率增加，咳痰量增多，痰液性状可由白色黏痰转变为黄色脓性痰。

2.伴随症状

部分患者可伴有发热，一般为低热或中度发热，少数患者可出现高热。还可能出现胸闷、喘息、心悸等症状，严重者可出现意识障碍、嗜睡等肺性脑病的表现。

（二）体征

1.一般体征

患者可出现呼吸急促，频率可超过20次/分钟。严重者可呈端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动，如肋间肌、胸锁乳突肌等。

2.肺部体征

视诊可见胸廓前后径增大，呈桶状胸；触诊语颤减弱；叩诊呈过清音，肺下界下移；听诊可闻及散在或弥漫性的哮鸣音、湿啰音，呼吸音减弱。

（三）实验室检查

1.血常规

白细胞计数及中性粒细胞比例可升高，提示存在细菌感染。部分患者可出现红细胞增多，血红蛋白升高，与长期缺氧导致的继发性红细胞增多症有关。

2.C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）

CRP和PCT是反映炎症反应的指标。在AECOPD患者中，CRP和PCT水平可升高，尤其是在细菌感染时更为明显。PCT对判断是否存在细菌感染及指导抗生素的使用具有重要价值。

3.动脉血气分析

可了解患者的氧合和酸碱平衡情况。常见表现为低氧血症，部分患者可伴有二氧化碳潴留，出现呼吸性酸中毒。动脉血氧分压（PaO?）降低，二氧化碳分压（PaCO?）升高，pH值降低。

4.痰涂片和痰培养

痰涂片可发现大量中性粒细胞，若找到病原菌，对指导抗生素的选择具有重要意义。痰培养可明确病原菌的种类，并进行药敏试验，为合理使用抗生素提供依据。

（四）影像学检查

1.X线胸片

可发现肺部纹理增粗、紊乱，肺气肿征象，如肺野透亮度增加、肋间隙增宽等。部分患者可出现肺部炎症浸润影，提示合并肺部感染。

2.胸部CT

胸部CT检查比X线胸片更敏感，可更清晰地显示肺部病变的细节，如肺部炎症的范围、有无肺大疱、气胸等并发症。对于诊断不明确或怀疑有其他肺部疾病的患者，胸部CT检查有助于明确诊断。

三、鉴别诊断

（一）支气管哮喘

1.发病特点

支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，常有家族史和过敏史。发作具有明显的季节性和阵发性特点，可自行缓解或经治疗后缓解。

2.症状和体征

哮喘发作时以喘息、气急、胸闷或咳嗽为主要症状，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长。缓解期可无明显症状和体征。

3.实验室检查

支气管激发试验或舒张试验阳性有助于诊断支气管哮喘。血嗜酸性粒细胞可升高，血清IgE水平可升高。

4.治疗反应

支气管哮喘患者对支气管舒张剂和糖皮质激素治疗反应良好，而AECOPD患者对这些药物的反应相对较慢。

（二）心源性肺水肿

1.发病原因

心源性肺水肿常见于冠心病、心肌病、心脏瓣膜病等引起的左心衰竭。患者常有心脏病史，在劳累、感染、心律失常等诱因下可诱发急性左心衰竭。

2.症状和体征

患者主要表现为突发的严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰。双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，可闻及奔马律。

3.实验室检查

BNP或NT-proBNP水平明显升高，有助于鉴别心源性肺水肿和AECOPD。胸部X线检查可见肺淤血、肺水肿征象，如肺门影增大、KerleyB线等。

4.治疗反应

心源性肺水肿患者使用强心、利尿、扩血管等治疗后症状可迅速缓解，而AECOPD患者使用这些药物治疗效果不佳。

（三）肺炎

1.发病特点

肺炎可由细菌、病毒、支原体等病原体引起，起病较急，常有发热、咳嗽、咳痰等症状。

2.症状和体征

肺炎患者的咳嗽、咳痰症状可较明显，痰液性状因病原体不同而异。肺部可闻及局限性的湿啰音，与AECOPD的弥漫性啰音不同。

3.实验室检查

血常规、CRP、PCT等炎症指标可升高。胸部X线或CT检查可发现肺部有片状、斑片状浸润影，可明确肺炎的诊断。

4.治疗反应

肺炎患者经有效的抗感染治疗后症状和影像学表现可明显改善，而AECOPD患者除了抗感染治疗外，还需要