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2025年医院授权委托书(8篇)

目录

第1篇医院授权委托书格式

第2篇医院授权委托书范例

第3篇医院授权委托书样本

第4篇医院授权委托书格式范本

第5篇医院授权委托书怎么写

第6篇标准准医院授权委托书

第7篇医院授权委托书

第8篇标准医院授权委托书

第1篇医院授权委托书格式

篇一

患者姓名：xxx;性别：x;年龄：x;病历号：xxxxx

委托人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(手印)年月日

受托人签名：(手印)年月日

第2篇医院授权委托书范例

医院授权委托书包括什么内容呢?应该怎么来写?下面是我精心整理医院授权委托书，希望能帮到你。

标准医院授权委托书

根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施、《病历书写基本规范》第十条为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

委托人：xxx;性别：女;民族：汉族职务：医院院长，法定代表人

受托人：1、业务副院长、医务科干部

2、医院总值班

授权事项：

在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

授权期限：长期。

委托人：年月日

附:受托人名单：

xxx、xxx、xxx、xxx

医院授权委托书

委托人(患者本人)：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件号码：住址：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：(手印)年月日

受托人签名：(手印)年月日

办理出院证明委托书

委托书

委托人：

受托人姓名：

本人委托上述受托人办理出院证明受托人身份证复印件委托人身份证复印件委托人签字或盖章)

年月日

第3篇医院授权委托书样本

兹因患者因工作关系重病路途遥远出国

确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

以供----之用。

此致医院

委托人：(签章)身份证号：

户籍地：

受委托人：身份证号：

户籍地：

电话：(1)(2)

年月日

委托人证件影印本受托人证件影印本

第4篇医院授权委托书格式范本

下面是我整理的医院授权委托书格式范本，希望对大家有所帮助。

姓名：性别：年龄：住院号：

委托人(患者本人)：性别：年龄：

有效证件号码：

住址：

委托人：性别：年龄：联系电话：

有效证件号码：

住址：

与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友

□其它近亲属□同事□其他

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署