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脊柱骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案

脊柱骨折诊疗

一、概述

脊柱骨折较为常见，占全身骨折的5％-6％，其中胸腰段脊柱骨折最为多见。脊柱骨折可并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤者，据报告最高可达70％，能严重致残甚至丧失生命。

二、解剖概要

脊柱由33块椎骨（颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨5块融合，尾骨4块融合）借韧带、关节及椎间盘连接而成。脊柱的功能为保护脊髓，支持体重和运动。脊柱的三柱理论将脊柱分为前、中、后三柱。前柱包括椎体的前2/3、纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱包括椎体的后1/3、纤维环的后半部分和后纵韧带；后柱包括后关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带等。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经，该区的损伤可以累及神经系统，特别是中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前半部，损伤脊髓。

三、病因及分类

1.病因

脊柱骨折绝大多数由间接暴力引起，少数因直接暴力所致。间接暴力多见于从高处跌落，足或臀部着地，冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折；少数患者因弯腰工作时，重物砸击头、肩、背部，使脊柱急剧前屈而发生骨折。直接暴力所致的脊柱骨折，多见于火器伤或车祸直接撞击。

2.分类

-根据骨折的稳定性分类

-稳定型骨折：椎体压缩高度未超过原高度1/3的单纯压缩骨折；横突骨折等。这类骨折不损伤中柱，骨折无移位倾向，一般不会导致脊髓损伤，经过保守治疗大多可获得良好的预后。

-不稳定型骨折：椎体压缩高度超过原高度1/3的压缩骨折；粉碎性骨折；骨折-脱位等。此类骨折损伤中柱或后柱，骨折块容易移位，常合并脊髓或马尾神经损伤，治疗相对复杂，多需要手术干预。

-根据骨折形态分类

-压缩骨折：是脊柱骨折中最常见的类型，多因高处坠落时足或臀部着地，身体的重力和地面的反作用力使脊柱突然过度前屈，导致椎体前缘被压缩呈楔形改变。根据椎体前缘压缩的程度可分为轻度（压缩小于1/3）、中度（压缩1/3-2/3）和重度（压缩大于2/3）。

-爆裂骨折：多由垂直暴力引起，如高处重物直接砸击头顶或肩部，使椎体呈爆裂样粉碎，骨折块向四周移位，常累及中柱，可导致脊髓损伤。

-骨折-脱位：多由强大的暴力使脊柱发生骨折的同时伴有脱位，可分为屈曲-旋转型、剪力型等。这种类型的骨折往往损伤严重，常合并脊髓损伤，预后较差。

-附件骨折：包括椎弓根骨折、横突骨折、棘突骨折等。单纯附件骨折一般稳定性较好，但如果骨折累及关节突关节，可能会影响脊柱的稳定性。

四、临床表现

1.外伤史

详细询问患者受伤的时间、地点、受伤方式、暴力大小及方向等。如高处坠落伤、车祸伤、重物砸伤等，对判断骨折的类型和严重程度有重要意义。

2.局部表现

-疼痛：骨折部位有明显的疼痛，活动时疼痛加剧。患者常因疼痛而不敢翻身或坐起，拒绝他人搬动。

-肿胀和瘀斑：骨折处周围软组织可出现肿胀，皮下可见瘀斑。尤其是直接暴力所致的骨折，肿胀和瘀斑更为明显。

-畸形：严重的脊柱骨折可出现局部后凸或侧凸畸形，患者可自觉或被他人发现脊柱外形改变。

-压痛和叩击痛：骨折部位有明显的压痛，叩击头顶或棘突时，骨折处疼痛加剧。

3.神经损伤表现

-脊髓损伤：根据损伤的程度和部位不同，可出现不同的临床表现。

-脊髓震荡：是最轻微的脊髓损伤，表现为损伤平面以下感觉、运动及反射暂时丧失，数小时或数天内可完全恢复。

-不完全性脊髓损伤：可分为脊髓前部损伤、脊髓后部损伤、脊髓中央损伤综合征、脊髓半切综合征等。不同类型的不完全性脊髓损伤有其各自的特点，如脊髓前部损伤表现为损伤平面以下痛觉、温度觉丧失，而本体感觉存在；脊髓半切综合征表现为损伤平面以下同侧肢体运动和深感觉丧失，对侧肢体痛觉和温度觉丧失。

-完全性脊髓损伤：损伤平面以下感觉、运动及反射完全丧失，恢复的可能性较小。

-马尾神经损伤：多由腰椎骨折引起，表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉障碍，大小便失禁等。

五、影像学检查

1.X线检查

是诊断脊柱骨折的基本方法，可显示骨折的部位、类型、骨折块的移位情况等。正位片可观察椎体的宽度、椎弓根的形态及间距等；侧位片可清晰显示椎体的压缩程度、骨折的部位及脊柱的生理曲度变化。对于怀疑有脊柱骨折的患者，应常规拍摄正侧位X线片。

2.CT检查

能更清晰地显示骨折的细节，如骨折块的大小、位置、是否突入椎管等。对于爆裂骨折、粉碎性骨折等复杂骨折，CT检查有助于准确判断骨折的类型和严重程度，为制定治疗方案提供重要依据。三维CT重建可以从不同角度观察骨折的形态