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外科手术疼痛管理新进展演讲人2025-11-30

外科手术疼痛管理新进展概述

作为外科医生，疼痛管理始终是我们关注的核心议题之一。手术疼痛不仅影响患者的术后恢复质量，还可能引发一系列并发症，如应激反应、肺部感染、心血管事件等。近年来，随着医学技术的进步和对疼痛机制认识的深入，外科手术疼痛管理领域取得了显著进展。本文将从疼痛生理学基础、评估方法、多模式镇痛策略、新技术应用以及围手术期管理等方面，系统探讨外科手术疼痛管理的新进展，旨在为临床实践提供参考和借鉴。

疼痛管理的意义与挑战疼痛作为第五生命体征，其有效管理对患者的康复至关重要。手术疼痛具有急性、多因素的特点，涉及伤害性刺激、炎症反应、神经敏化等多个环节。传统镇痛方法往往存在镇痛效果不足、副作用明显等问题，而现代疼痛管理理念强调多模式镇痛、个体化治疗和预防性干预。当前面临的挑战包括：不同患者疼痛敏感性差异大、镇痛药物选择与使用的平衡、术后疼痛评估的准确性等。只有不断更新知识体系，创新管理方法，才能应对这些挑战。

疼痛传导通路疼痛信号的产生与传导涉及复杂的神经解剖和生理机制。伤害性刺激首先通过外周神经末梢感受器被激活，包括机械感受器、热感受器、化学感受器等。信号通过三叉神经、背根神经节等传递至脊髓背角，经过中间神经元处理后，部分信号经上行纤维束经脊髓丘脑束投射至丘脑，再传递至感觉皮层、前额叶等高级中枢进行感知和评估。同时，疼痛信号还与边缘系统、下丘脑等结构相互作用，影响情绪和自主神经反应。

神经敏化机制神经敏化是指外周或中枢神经系统对伤害性刺激的敏感性异常增高。外周神经敏化表现为受损神经支配区域出现自发性疼痛、痛觉过敏和痛觉异常。中枢敏化则表现为脊髓背角神经元兴奋性增高、兴奋性神经递质释放增加、抑制性调节减弱等。神经敏化不仅使疼痛强度增加，还可能导致慢性疼痛的形成。了解这些机制对制定预防性镇痛策略至关重要。

主观评估方法疼痛作为主观感受，其评估主要依赖患者自述。常用的评估工具有数字评分量表(NRS)、视觉模拟评分(VAS)、语言描述评分法(LDE)、面部表情评分法等。NRS简单直观，适用于几乎所有患者；VAS能精确量化疼痛强度；LDE适合儿童和非语言患者；面部表情评分法特别适用于老年人或认知障碍患者。临床实践中应选择适合患者状况的评估工具，并进行动态监测。

客观评估指标除了主观评估，我们还应关注客观疼痛指标，包括行为指标(如表情变化、活动减少)、生理指标(如心率、血压、呼吸频率、皮电反应)以及神经电生理指标(如肌电图、神经传导速度)。这些指标有助于判断疼痛程度，评估镇痛效果，并在患者无法有效表达时提供重要参考。

评估频率与记录

术后疼痛评估应遵循定时评估+按需评估相结合的原则。定时评估通常每4-6小时进行一次，重点关注规律性镇痛效果；按需评估则针对患者疼痛加剧时进行。所有评估结果应详细记录在病历中，包括疼痛评分、伴随症状、干预措施及效果，形成完整的疼痛管理档案。这种规范化的评估体系是实施有效镇痛的基础。

药物镇痛方法阿片类药物

阿片类药物通过作用于中枢神经系统阿片受体发挥镇痛作用，是目前术后镇痛的主要药物之一。常用药物包括吗啡、芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等。临床应用中需注意剂量个体化、给药途径多样化(如静脉泵、患者自控镇痛PCA、硬膜外镇痛等)以及呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应的防治。新型阿片受体激动剂(如羟考酮缓释片、阿瑞匹坦等)的应用提高了镇痛安全性。

非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)通过抑制环氧合酶(COX)减少前列腺素合成而发挥镇痛抗炎作用。常见药物包括布洛芬、萘普生、塞来昔布等。NSAIDs具有抗炎、解热、镇痛三重作用，且不引起呼吸抑制等严重副作用，常作为阿片类药物的辅助用药。但需注意胃肠道、肾脏等不良反应，对有心血管疾病、消化道溃疡等基础疾病患者需谨慎使用。

对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚是另一种常用镇痛药，其作用机制不同于NSAIDs和阿片类。由于不良反应较少，常用于对阿片类或NSAIDs不耐受的患者。但需注意肝功能监测，避免过量使用。

非阿片类镇痛药曲马多、辣椒素类似物、NMDA受体拮抗剂等非阿片类镇痛药通过不同机制发挥镇痛作用，可作为多模式镇痛的重要组成部分。

神经阻滞技术神经阻滞是外科术后疼痛管理的重要手段，通过阻断特定神经通路来减轻疼痛。常用技术包括：1.肋间神经阻滞：适用于胸部手术疼痛管理，可使用局麻药或阿片类药物进行单次或连续阻滞。2.臂丛神经阻滞：适用于上肢手术，根据阻滞平面不同分为肌间沟、锁骨上、腋路等入路。3.腰丛神经阻滞：适用于下肢手术，可阻滞腰丛及闭孔神经。4.硬膜外镇痛：通过在硬膜外腔置入导管，持续给予局麻药、阿片类药物或两者混合液，适用于中到重度疼痛管理。在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容神经