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难免压疮的评估

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目录

CATALOGUE

02

评估工具介绍

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风险评估因素

04

评估流程步骤

05

数据处理与记录

06

预防与管理策略

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定义与背景

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定义与背景

PART

临床定义

由于持续压力、剪切力或摩擦力作用于骨突部位，导致局部微循环障碍、缺血缺氧，进而引发组织坏死，常见于骶尾部、足跟、髋部等受压区域。

病理机制

与普通压疮的区别

难免压疮强调“不可避免性”，需结合患者整体状况评估，而普通压疮多因护理不当或预防措施不足导致，具有可预防性。

难免压疮是指患者因病情限制（如长期卧床、严重营养不良、循环障碍等）导致无法通过常规护理措施完全避免的皮肤及皮下组织损伤，其发生与患者自身高危因素密切相关。

难免压疮基本概念

相关临床分类解析

根据美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）标准，分为1期（皮肤完整但发红）、2期（部分皮层缺失）、3期（全层皮肤缺失）、4期（深部组织暴露）及不可分期压疮（创面被腐痂覆盖）。

按分期分类

包括压力性压疮（长期静态压力导致）、摩擦性压疮（反复摩擦损伤表皮）、混合性压疮（多因素共同作用），需针对性制定干预措施。

按病因分类

如脊髓损伤患者易发神经性压疮，糖尿病患者易合并感染性压疮，需结合原发病进行综合评估。

特殊人群分类

根据评估结果调整体位管理、营养支持、减压装置使用等干预措施，降低压疮发生风险。

个体化护理方案制定

规范评估可减少护理纠纷，证明压疮的“难免性”，同时为医保报销提供客观证据。

医疗质量与法律依据

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通过系统评估（如Braden量表、Norton量表）识别高危患者，预测压疮发生概率，为预防性护理提供依据。

早期风险预警

动态评估压疮进展或愈合情况，指导治疗调整并判断患者康复潜力。

疗效监测与预后判断

评估目的与意义

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评估工具介绍

PART

量表选择标准

科学性与可靠性

选择经过临床验证且信效度高的量表，确保评估结果能准确反映患者压疮风险，如Braden量表、Norton量表等国际公认工具。

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适用人群匹配

根据患者年龄、疾病类型及临床环境（如ICU、老年科）选择针对性量表，例如Waterlow量表更适合老年患者，而Braden量表适用于成人住院患者。

操作便捷性

优先选择条目清晰、评分简单、耗时短的量表，便于医护人员快速完成评估并制定干预措施，避免因流程复杂导致依从性下降。

动态监测能力

量表需支持重复评估以跟踪风险变化，例如包含时间维度评分或风险等级动态调整功能，以适应患者病情进展。

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六大维度评估

跨科室适用性

临床干预指导

局限性说明

从感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力六个维度评分，总分≤9分为极高风险，10-12分为高风险，13-14分为中度风险，15-18分为低风险。

广泛用于内外科、康复科及长期照护机构，尤其对卧床患者和脊髓损伤患者具有高预测价值，但需注意对水肿或极度消瘦患者的评分调整。

根据评分结果分层干预，如高风险患者需每2小时翻身、使用减压床垫，并加强营养支持；中度风险患者可延长至4小时翻身并监测皮肤变化。

对认知障碍患者的感知能力评分可能存在偏差，需结合临床观察；且不适用于儿科患者，需改用Braden-Q等儿科专用量表。

Braden量表应用

五项核心指标

涵盖身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况，总分≤9分预示极高风险，10-12分为高风险，13-14分为中度风险，≥15分为低风险。

老年患者优势

特别适合评估老年患者的压疮风险，因其对活动能力下降、营养不良等老年常见问题敏感度高，能早期识别高风险人群。

快速筛查功能

条目简洁明了，5分钟内即可完成评估，适合急诊或门诊快速筛查，但需注意其预测效度略低于Braden量表，建议结合其他工具使用。

改良版本应用

Norton改良量表增加了“药物使用”和“皮肤状况”条目，进一步提升对长期服药（如激素）或慢性皮肤病患者的评估精度。

Norton量表特点

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风险评估因素

PART

内在风险要素分析

低蛋白血症、维生素缺乏或微量元素不足会导致组织修复能力下降，增加压疮发生风险。

营养代谢水平

活动能力受限

基础疾病影响

患者皮肤干燥、弹性降低或存在慢性皮肤病（如湿疹、银屑病）时，角质层屏障功能减弱，易受压力、剪切力损伤。

长期卧床或运动功能障碍患者因无法自主变换体位，局部组织持续受压，血液循环受阻。

糖尿病、外周血管疾病等慢性病会降低组织氧供，加速缺血性坏死进程。

皮肤生理状态

外在影响因素识别

压力强度与持续时间

垂直压力超过毛细血管闭合压（32mmHg）且持续超过2小时，即可引发不可逆组织损伤。

剪切力与摩擦力

半卧位时骨骼与床面产生的剪切力会扭曲深层血管，而搬运患者时的摩擦力易导致表皮剥脱。

潮湿环境暴