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意识障碍的评估

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目

录

CONTENTS

概述与定义

1

2

3

评估方法基础

临床评估工具

4

仪器辅助评估

5

诊断与鉴别

6

管理与随访

概述与定义

CHAPTER

Chapter

01

意识障碍基本概念

意识水平与内容异常

意识障碍是指个体对自身及周围环境的感知、觉醒程度和认知功能出现异常，表现为意识水平下降（如嗜睡、昏迷）或意识内容改变（如谵妄、意识模糊）。

神经生理学基础

意识障碍涉及大脑皮层、丘脑和脑干网状激活系统的功能异常，这些区域共同维持觉醒状态和认知整合能力。

临床评估核心要素

包括觉醒度（对刺激的反应能力）、定向力（时间、地点、人物）、注意力（信息处理能力）及思维连贯性（语言逻辑性）的全面评估。

包括嗜睡（可被轻刺激唤醒）、昏睡（需强刺激唤醒）、昏迷（无觉醒状态，GCS≤8分）以及特殊状态如植物状态（觉醒-认知分离）和最小意识状态（间歇性意识表现）。

主要类型分类

觉醒度障碍（意识水平异常）

典型代表为谵妄（急性注意力障碍伴波动性认知改变），还包括意识模糊（定向力全面下降）和特殊类型如去皮质强直（觉醒存在但高级认知丧失）。

意识内容障碍（认知功能异常）

如癫痫失神发作（突发意识中断）、晕厥（短暂全脑灌注不足所致）及心因性假性昏迷（功能性无反应状态）。

发作性意识障碍

结构性脑损伤

涵盖低血糖（2.8mmol/L）、肝性脑病（血氨升高）、尿毒症（肌酐清除率15ml/min）、药物中毒（如苯二氮卓类过量）及电解质紊乱（血钠120或160mmol/L）。

代谢性/中毒性因素

感染性与系统性疾病

包括脓毒症脑病（全身炎症反应）、脑炎/脑膜炎（CSF白细胞升高）、自身免疫性脑病（如抗NMDA受体脑炎）及内分泌危象（甲亢危象/黏液性水肿昏迷）。

包括脑出血（如基底节区出血）、脑梗死（如脑干梗死）、颅脑创伤（硬膜下血肿）及颅内占位（肿瘤或脓肿），多通过影像学检查确诊。

常见病因分析

评估方法基础

CHAPTER

Chapter

02

详细记录患者或家属描述的症状起始、持续时间及演变过程，包括有无外伤、感染、中毒等诱因，以及伴随症状如头痛、呕吐、抽搐等。

主诉与现病史

重点询问慢性疾病（如高血压、糖尿病）、神经系统疾病、精神疾病史，以及近期药物使用情况（包括处方药、非处方药、酒精或违禁物质）。

既往病史与用药史

了解家族中是否有遗传性神经系统疾病，患者的社会环境（如独居、职业暴露）及生活习惯（如吸烟、酗酒）对病因分析有辅助价值。

家族与社会史

病史采集关键点

立即评估呼吸、脉搏、血压、体温等基本生命体征，异常值可能提示休克、感染或代谢紊乱等急症。

生命体征监测

观察瞳孔大小、对称性及对光反射，异常可能反映脑干病变或颅内压增高；眼球位置及运动异常可提示脑神经损伤。

瞳孔反应与眼球运动

通过疼痛刺激观察肢体反应（如躲避、去皮质强直），评估肌张力、腱反射及病理征（如巴宾斯基征），协助定位神经系统损伤。

肢体活动与反射

初步观察技巧

意识状态分级原则

格拉斯哥昏迷量表（GCS）

通过睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）、运动反应（1-6分）量化意识障碍程度，总分≤8分为重度昏迷，9-12分为中度障碍。

AVPU简易分级法

快速区分患者反应状态（Alert清醒、Verbal对声音有反应、Pain对疼痛有反应、Unresponsive无反应），适用于急诊初步筛查。

特殊意识障碍类型识别

如谵妄（注意力障碍伴波动性认知改变）、木僵（无反应但保留部分反射）或闭锁综合征（意识清醒但运动功能丧失），需结合临床表现综合判断。

临床评估工具

CHAPTER

Chapter

03

Glasgow昏迷量表应用

睁眼反应评估

根据患者对声音、疼痛刺激或无刺激时的睁眼反应进行评分，分为自发睁眼（4分）、语言指令睁眼（3分）、疼痛刺激睁眼（2分）和无反应（1分）。

语言反应评估

总分计算与分级

运动反应评估

观察患者对疼痛刺激的肢体动作，如遵嘱动作（6分）、定位疼痛（5分）、屈曲逃避（4分）、异常屈曲（3分）、伸展反应（2分）和无反应（1分）。

通过患者对简单问题的应答能力判断意识状态，包括定向应答（5分）、混乱应答（4分）、不恰当词语（3分）、不可理解声音（2分）和无反应（1分）。

将三项得分相加（3-15分），≤8分为重度昏迷，9-12分为中度障碍，13-15分为轻度障碍，需结合临床动态监测变化。

眼部反应评分

评估眼球追踪（4分）、凝视固定（3分）、瞳孔对光反射（2分）或完全无反应（1分），尤其适用于气管插管患者的意识判断。

运动反应评分

呼吸模式分析

脑干反射评估

测试角膜、咳嗽及瞳孔反射（每项1分），缺失提示脑干功能严重受损。

区分遵嘱动作（4分）、疼痛定位（3分）、屈曲/伸展（2分）及肌阵挛/无反应（1分），强调对