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来访人员承诺信息

登记表

1.来访人员基本信息

-来访人员姓名：

-来访人员性别：

-来访人员年龄：

-来访人员联系方式：

2.来访信息

-来访目的：

-来访单位/组织/个人名称：

-来访时间：

-预计离开时间：

-来访事由：

3.健康承诺

-我承诺在过去14天内未曾前往任何受疫情影响的地区。

-我承诺在过去14天内未曾与被确诊或疑似患有传染病的人有过接触。

-我承诺在过去14天内未出现任何与传染病相关的症状，例如发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等。

-我承诺在来访期间将积极配合所在单位/组织/个人的疫情防控措施，如佩戴口罩、保持社交距离等。

4.健康状况确认

-是否曾被确诊或疑似患有传染病？

-是否曾与被确诊或疑似患有传染病的人有过接触？

-是否在过去14天内出现过发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等传染病相关症状？

5.个人签字

-来访人员签字：

-日期：

-管理员签字：

-日期：

请来访人员在离开时将此登记表交给管理员或相关工作人员。为了保护您的个人隐私和信息安全，我们将严格按照相关法律法规保密处理您的个人信息。感谢您的配合和对疫情防控工作的支持！