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2026年医保中心内控自查报告(2篇)

第一篇

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家医保局关于内控建设的最新要求，我中心于2026年3月至4月组织开展全流程内控自查工作，覆盖参保管理、待遇审核、基金支付、定点医药机构监管、信息化系统等关键领域，通过流程穿行测试、数据比对分析、现场核查等方式，累计抽查业务档案1260份、系统操作日志890条、定点医药机构病历320份，现将自查情况报告如下。

内控体系建设方面，2025年以来中心修订完善制度23项，新增《医保基金智能审核操作规程》《异地就医结算风险防控指引》等专项文件，形成“三级审核+双人复核”的业务管控机制。组织架构上，设立内控委员会，由主任担任组长，分管副主任牵头待遇审核、基金监管等6个专项工作组，明确岗位职责边界，如参保登记岗与待遇核算岗实现人员分离，基金支付岗与对账岗实行AB角轮换。但自查发现，部分新修订制度存在执行滞后问题，如《门诊慢特病“双通道”管理实施细则》发布后，基层经办机构仍有12%的案例未按新规要求上传电子处方，主要原因是培训覆盖不全，3个区县医保所尚未组织专题学习。

重点业务流程内控中，参保管理环节通过系统对接人社、税务部门数据，实现参保信息“实时校验+月度比对”，2025年累计拦截错误数据3200余条，准确率提升至99.7%。但抽查发现，部分灵活就业人员参保登记存在材料审核不严问题，5份档案中《就业失业登记证》与系统记录的就业状态不一致，已追溯整改并对审核人员进行绩效扣分。待遇审核环节依托智能审核系统设置规则库136条，覆盖药品适应症、检查指征、诊疗项目合理性等场景，2026年第一季度自动拦截违规单据1.2万份，涉及金额86万元，但人工复核发现，3%的拦截单据存在规则误判，主要集中在中医适宜技术与西医诊断的匹配性审核上，已联合卫健部门更新38条中医诊疗规则。

基金支付内控采取“事前预算、事中监控、事后评估”模式，2025年基金支出进度控制在预算的98.3%，但自查发现异地就医直接结算存在超限额支付风险，某省际间清算数据显示，3家三级医院的单例住院费用超医保基金支付上限的情况占比达4.2%，已暂停相关医院的特需服务结算权限，并启动专项谈判。定点医药机构管理方面，通过“双随机、一公开”检查覆盖辖区85%的定点机构，智能监控系统实时抓取“超适应症用药”“高频次检查”等异常行为，2025年累计处理违规机构47家，追回基金230万元，解除服务协议2家。但现场核查发现，部分社区卫生服务中心存在“超量开药”问题，60岁以上参保人员月均处方量较全市均值高18%，已要求其建立慢性病患者用药跟踪台账，并将处方点评结果与年度考核挂钩。

基金监管与风险防控机制运行中，智能监控系统日均拦截疑似违规行为3000余条，其中“重复收费”“分解住院”等问题占比65%，但存在跨区域数据共享不畅问题，异地就医违规线索核查平均耗时较本地案件多3个工作日，已协调上级部门开通跨省协查绿色通道。举报奖励机制全年受理线索45条，查实18条，兑现奖励12万元，但宣传覆盖面不足，农村地区知晓率仅为35%，计划联合乡镇卫生院开展“村村响”广播宣传。

信息化内控方面，核心业务系统通过国家三级等保测评，部署防火墙、入侵检测系统等安全设备12台，2025年开展应急演练3次，数据备份覆盖率达100%。但系统权限管理存在漏洞，抽查发现2名已调离人员仍保留查询权限，已完成全系统权限清理，新增“权限到期自动冻结”功能。数据管理方面，建立“一人一档”电子健康档案关联机制，但3%的门诊病历存在关键信息缺失，如过敏史未记录，已联合定点医院升级HIS系统，设置必填项校验。

针对自查发现的17项问题，已完成整改14项，剩余3项（如跨部门数据共享平台建设）纳入2026年重点工作。下一步将推进“内控+智慧医保”深度融合，开发内控风险预警模型，实现问题线索自动推送；每季度开展制度执行回头看，将内控指标纳入绩效考核，权重提高至25%；建立“经办人员-科室负责人-中心主任”三级问责机制，对违规行为实行“一票否决”。

第二篇

为强化医保基金安全与数据合规管理，我中心于2026年第二季度开展专项内控自查，聚焦基金支付全链条风险与数据生命周期管理，通过穿行测试、压力测试、模拟攻击等方式，排查风险点32个，制定整改措施45条，现将具体情况报告如下。

基金安全专项内控中，预算绩效管理实现“收支两条线”闭环管理，2025年基金收入完成预算的102%，支出控制在97.5%，但医保目录内药品实际报销比例较预算目标低1.2个百分点，主要因高价创新药使用占比上升，已启动“药品支付标准动态调整”机制，将15种高价药纳入谈判降价范围。支付审核环节采用“智能初审+人工复核+专家评审”三级机制，2026年1-5月人工复核通过率89%，较上年同期提升3%，但DRG付费