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侵袭性真菌感染诊疗指南与操作规范

详细内容

一、引言

侵袭性真菌感染（InvasiveFungalInfections，IFI）是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。随着医学的发展，器官移植、肿瘤化疗、造血干细胞移植等治疗手段的广泛应用，以及免疫抑制剂、广谱抗生素的大量使用，IFI的发病率呈逐年上升趋势，且病死率较高。因此，制定科学、规范的诊疗指南与操作规范对于提高IFI的诊断和治疗水平，降低病死率具有重要意义。

二、病原学

引起IFI的真菌主要分为酵母菌、霉菌和双相真菌。

1.酵母菌

常见的有念珠菌属和隐球菌属。念珠菌属包括白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等，其中白色念珠菌是最常见的病原菌。隐球菌属主要是新型隐球菌，可引起隐球菌性脑膜炎等严重感染。

2.霉菌

以曲霉菌属最为常见，如烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉等。此外，毛霉、镰刀菌等也可引起侵袭性感染。曲霉菌感染多发生于免疫功能低下患者，可累及肺部、鼻窦等多个器官。

3.双相真菌

如组织胞浆菌、球孢子菌等，在不同的环境条件下可呈现酵母相和菌丝相两种形态。这些真菌主要流行于特定的地理区域，在我国相对少见。

三、流行病学

1.发病率

IFI的发病率因患者人群和基础疾病不同而异。在重症监护病房（ICU）患者中，IFI的发病率为5%-15%；在造血干细胞移植患者中，发病率可高达20%-30%；在实体器官移植患者中，发病率约为5%-15%。

2.危险因素

-宿主因素：年龄（老年人和婴幼儿）、基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等）、免疫功能低下（如艾滋病、长期使用免疫抑制剂等）。

-医源性因素：中心静脉导管、机械通气、广谱抗生素使用、全胃肠外营养等。

四、诊断

IFI的诊断需要结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果进行综合判断。

1.临床表现

IFI的临床表现缺乏特异性，可因感染部位不同而有所差异。

-肺部感染：常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等。体征可闻及湿啰音。

-中枢神经系统感染：表现为头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍等。

-血流感染：患者可出现发热、寒战、低血压等全身症状。

2.实验室检查

-真菌涂片和培养：是诊断IFI的传统方法。通过采集患者的痰液、血液、脑脊液、尿液等标本进行涂片镜检和培养，发现真菌可明确诊断。但真菌培养的阳性率较低，且培养时间较长。

-血清学检查：常用的检测指标有1,3-β-D-葡聚糖（G试验）、半乳甘露聚糖（GM试验）等。G试验对念珠菌和曲霉菌感染有较高的诊断价值；GM试验主要用于曲霉菌感染的诊断。

-分子生物学检查：如聚合酶链反应（PCR）技术，可快速、敏感地检测真菌的核酸，有助于早期诊断。

3.影像学检查

-胸部X线和CT检查：对于肺部真菌感染的诊断具有重要价值。肺部真菌感染的影像学表现多样，可表现为结节、斑片状阴影、空洞等。

-头颅CT和MRI检查：有助于中枢神经系统真菌感染的诊断，可发现脑部的占位性病变、脓肿等。

五、治疗

1.抗真菌药物治疗

-多烯类：如两性霉素B及其脂质体。两性霉素B是治疗IFI的经典药物，对多种真菌有良好的抗菌活性，但不良反应较多，如肾毒性、低钾血症等。两性霉素B脂质体的不良反应相对较少，安全性较高。

-唑类：包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。氟康唑对念珠菌属有较好的抗菌活性，但对光滑念珠菌和克柔念珠菌耐药。伊曲康唑和伏立康唑的抗菌谱较广，对曲霉菌等霉菌也有较好的疗效。

-棘白菌素类：如卡泊芬净、米卡芬净等。棘白菌素类药物具有良好的安全性和抗菌活性，主要用于念珠菌和曲霉菌感染的治疗。

2.治疗方案

-经验性治疗：对于存在IFI高危因素且临床高度怀疑IFI的患者，在未获得病原学诊断之前，可经验性使用抗真菌药物治疗。一般首选棘白菌素类或伏立康唑。

-目标性治疗：根据病原学检查结果和药敏试验选择敏感的抗真菌药物进行治疗。如念珠菌感染可选用氟康唑或棘白菌素类；曲霉菌感染可选用伏立康唑或两性霉素B脂质体。

-预防治疗：对于高危人群，如造血干细胞移植患者、实体器官移植患者等，可给予预防性抗真菌治疗，以降低IFI的发生率。常用的预防药物有氟康唑、伊曲康唑等。

3.治疗疗程

抗真菌治疗的疗程因感染部位、病情严重程度和患者的免疫状态而异。一般来说，肺部真菌感染的治疗疗程为6-12周；中枢神经系统真菌感染的治疗疗程为数月至数年；血流感染的治疗疗程为2-4周。

六、预防

1.一般预防措施

-加强手卫生：医护人员在接触患者前后应严