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护理方案分享

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护理方案分享

长期卧床患者入院评估护理方案

一、护理目标

核心监测精准化：入院2小时内完成基础+卧床专项评估，24小时内完善全面评估，覆盖生理状况、并发症风险、功能状态及营养水平，评估覆盖率100%；

护理规范标准化：评估数据准确率≥98%，高危并发症（压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系统感染）识别及时率100%，并发症发生率≤3%，早期预警率≥95%；

照护个体化：按卧床原因（疾病/创伤/老年衰弱）、卧床时长（短期≤1个月/长期＞1个月）、意识状态（清醒/嗜睡/昏迷）分层，适配针对性评估工具与干预措施；

支持系统化：构建“护士-医师-康复师-营养师-家属”协同体系，实现风险防控、功能维持、康复促进的全闭环管理。

二、监测内容与频率

（一）核心基础+卧床专项监测（入院2小时内启动，动态追踪）

生命体征监测：入院即刻测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度；普通患者每4小时1次，发热（＞38.5℃）/感染/危重症患者每2小时1次，稳定后调整；

一般状况评估：每日观察意识状态、精神面貌、营养状况（BMI）、体位耐受度，记录饮食（摄入量/进食方式）、睡眠、排便排尿情况（留置导尿/自主排尿、便秘/腹泻）；

疼痛评估：采用NRS评分法（清醒患者）或行为疼痛评估（昏迷/失语患者），入院后首次评估，之后每日1次；评分≥4分者每2小时复评1次；

卧床专项风险监测：

压疮风险：采用Braden量表评估，入院后首次评估，之后每日1次；高风险（评分≤12分）者每4小时复核1次；重点观察骨隆突处皮肤（骶尾部、髋部、足跟）颜色、温度、完整性；

血栓风险：采用Caprini量表评估，入院后24小时内完成，每周复评1次；监测下肢肿胀程度、皮温、足背动脉搏动，每日1次；

感染风险：监测呼吸道（咳嗽/咳痰/肺部啰音）、泌尿系统（尿液性状/导尿管护理）、皮肤（破损/切口）感染迹象，每日1次；

基础疾病监测：合并高血压、糖尿病、脑卒中、慢阻肺等患者，同步监测相关指标（血压每日2次、血糖每日1-2次、肝肾功能每3日1次、肌力肌张力每日1次）。

（二）专科专项监测（入院24小时内完成，按需复查）

全身系统+功能评估：

系统查体评估：按“头面部→颈肩部→胸腹部→四肢→神经系统”顺序，重点检查皮肤完整性、关节活动度、肌力（0-5级）、肌张力、病理征；普通患者每日1次，病情变化时即时复查；

疾病相关评估：脑卒中患者评估肢体偏瘫程度、吞咽功能（洼田饮水试验）；骨折术后患者评估伤口愈合、固定装置稳定性；老年衰弱患者评估日常活动能力（ADL量表）；

用药与过敏史评估：详细确认既往用药史（尤其是抗凝药、降压药、降糖药）、药物/食物过敏史，入院时首次评估，用药前复核；

实验室与辅助检查：

必查项目：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病筛查，入院24小时内完成；感染可疑者加做C反应蛋白（CRP）、降钙素原；

专科项目：肺部感染查胸片/CT；血栓可疑者查下肢静脉超声；糖尿病患者查糖化血红蛋白；营养不良者查血清白蛋白、血红蛋白；

复查频率：异常指标每日复查，直至恢复正常；感染患者每3日复查血常规+CRP；长期留置导尿者每周复查尿常规。

（三）分层监测重点

老年衰弱患者（≥65岁+ADL评分≤60分）：增加认知功能（MMSE量表）、跌倒风险（Morse量表）评估，每日1次；强化营养状况与脱水监测（黏膜湿度、尿量），每3日复查营养指标；

压疮高风险患者：持续监测骨隆突处皮肤，每2小时协助翻身时评估；记录翻身频次、体位变换情况，每日汇总；

血栓高风险患者（术后/肿瘤/偏瘫）：监测下肢周径（双侧对比，差值＞3cm需警惕）、皮肤温度，每日2次；遵医嘱监测抗凝药物疗效（凝血功能）；

吞咽困难患者：评估进食方式（经口/鼻饲/胃造瘘）、进食耐受度，每次进食后评估有无呛咳、误吸，每日1次汇总。

三、针对性护理措施

（一）核心评估操作规范（分人群+疾病类型+家属指导）

基础+卧床专项评估操作

生命体征与一般状况评估：

操作步骤：患者平卧安静休息5分钟后测量，血压测量时肢体与心脏同高；通过BMI（＜18.5为营养不良）、皮肤弹性、肌肉状态判断营养状况；询问每日饮食摄入量，记录排便排尿方式及性状；

量化标准：测量误差≤±5%，营养状况评估准确率100%，进食/排便/排尿异常识别及时率100%。

并发症风险评估：

操作步骤：压疮