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病例书写基本规范

病例书写是临床医疗工作的重要组成部分，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料的归纳、分析和总结，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付、医学研究及法律诉讼的重要依据。其书写需严格遵循以下规范：

一、总体原则

病例书写须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的核心要求。

客观性：记录内容应基于患者主诉、体征及辅助检查结果，避免主观臆断或推测性描述。如记录疼痛时，应写“患者主诉剑突下持续性钝痛3小时，无放射”，而非“患者可能因胃炎引发疼痛”。

真实性：所有信息须与实际诊疗过程一致，禁止虚构或