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少数民族及边境地区群众合理用药安全用药调研问卷.docx

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    少数民族及边境地区群众合理用药安全用药调研问卷

    一、基本信息（请在符合的选项后打“√”，部分问题可多选）

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年龄：

    □18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

    3.您的民族：

    □汉族□彝族□傣族□白族□哈尼族□壮族□苗族□其他（请注明：________）

    4.您的文化程度：

    □未上过学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

    5.您目前居住的区域：

    □边境乡镇（离国境线3公里内）□边境县城（离国境线3-10公里）□非边境乡镇□县城/市区

    6.您的家庭常住人口数：

    □1人□2-3人□4-5人

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