少数民族及边境地区群众合理用药安全用药调研问卷.docx

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少数民族及边境地区群众合理用药安全用药调研问卷

一、基本信息(请在符合的选项后打“√”,部分问题可多选)

1.您的性别:

□男□女

2.您的年龄:

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.您的民族:

□汉族□彝族□傣族□白族□哈尼族□壮族□苗族□其他(请注明:________)

4.您的文化程度:

□未上过学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

5.您目前居住的区域:

□边境乡镇(离国境线3公里内)□边境县城(离国境线3-10公里)□非边境乡镇□县城/市区

6.您的家庭常住人口数:

□1人□2-3人□4-5人

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