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男性不育诊疗指南

一、引言

男性不育是指夫妇同居1年以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者。随着环境、生活方式等因素的变化，男性不育的发病率呈上升趋势。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的男性不育诊疗建议，以提高男性不育的诊断和治疗水平。

二、诊断

（一）病史采集

1.一般情况

详细询问患者的年龄、职业、生活习惯（如吸烟、饮酒、熬夜等）、饮食习惯（是否偏好辛辣、油腻食物，有无特殊食物过敏等）。了解患者的工作环境，是否长期接触有毒有害物质（如重金属、农药、放射线等）、高温环境等。

2.婚姻生育史

询问结婚时间、是否有过怀孕史（包括自然受孕、人工授精、试管婴儿等情况）、是否有过流产、早产、死胎等不良孕产史。了解夫妻双方性生活频率、勃起功能、射精情况等。

3.既往史

了解患者是否有生殖系统疾病史，如睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎等；是否有内分泌疾病史，如糖尿病、甲状腺疾病等；是否有传染病史，如腮腺炎、性传播疾病等；是否有手术、外伤史，尤其是涉及生殖器官的手术和外伤。

4.家族史

询问家族中是否有遗传性疾病、男性不育症等相关疾病史。

（二）体格检查

1.全身检查

测量身高、体重、血压，检查体型、第二性征发育情况，如胡须、喉结、阴毛分布等。检查乳房是否有异常发育。

2.生殖系统检查

（1）阴茎：检查阴茎的大小、形态、有无畸形（如尿道下裂、阴茎弯曲等）、有无硬结、溃疡等。

（2）阴囊：检查阴囊皮肤有无异常，睾丸的大小、质地、位置，有无肿块、压痛等。测量睾丸体积，正常成年男性睾丸体积一般在15-25ml之间。同时检查附睾、输精管是否正常，有无结节、增粗、压痛等。

（3）前列腺和精囊：通过直肠指诊检查前列腺的大小、质地、有无结节、压痛等，同时了解精囊的情况。

（三）实验室检查

1.精液分析

精液分析是评估男性生育能力的重要方法。禁欲2-7天后手淫取精，采用计算机辅助精液分析系统（CASA）检测精液的量、精子浓度、精子活力（前向运动精子比例）、精子存活率、精子形态等指标。正常精液参数参考值如下：

（1）精液量：≥1.5ml

（2）精子浓度：≥15×10?/ml

（3）前向运动精子比例（PR）：≥32%

（4）精子存活率：≥58%

（5）正常形态精子比例：≥4%

2.精子功能检查

（1）精子顶体反应：检测精子顶体酶的活性，评估精子穿透卵子透明带的能力。

（2）精子核DNA完整性检测：包括精子染色质结构分析（SCSA）、彗星试验等，了解精子DNA的损伤情况。

3.内分泌激素检查

检测血清睾酮（T）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E?）等激素水平。FSH升高提示睾丸生精功能可能受损；PRL升高可能与高泌乳素血症有关，可影响精子生成和性功能。

4.生殖系统感染相关检查

检测精液或尿道分泌物中的衣原体、支原体、淋球菌、细菌等病原体，以排除生殖系统感染导致的不育。常用的检测方法包括核酸扩增试验、培养等。

5.遗传学检查

（1）染色体核型分析：对于无精子症、严重少精子症患者，建议进行染色体核型分析，以排除染色体数目和结构异常。

（2）Y染色体微缺失检测：检测Y染色体AZF区域的微缺失，该缺失与精子发生障碍有关。

（四）影像学检查

1.超声检查

（1）阴囊超声：观察睾丸、附睾、精索静脉等结构，了解有无睾丸发育不良、附睾炎、精索静脉曲张等病变。精索静脉曲张时，超声可显示精索内静脉迂曲、扩张，内径增宽。

（2）经直肠超声：检查前列腺、精囊的形态、大小、结构，有无结石、囊肿、肿瘤等病变。

2.输精管造影

对于梗阻性无精子症患者，可通过输精管造影了解输精管、射精管的通畅情况，明确梗阻部位。

三、诊断分类

（一）根据精液分析结果分类

1.无精子症

连续3次精液离心沉淀后显微镜检查未发现精子。可分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症。梗阻性无精子症是指睾丸生精功能正常，但输精管道梗阻，导致精子无法排出；非梗阻性无精子症是指睾丸生精功能障碍，不能产生精子或产生的精子极少。

2.严重少精子症

精子浓度＜5×10?/ml。

3.少精子症

精子浓度＜15×10?/ml，但≥5×10?/ml。

4.弱精子症

前向运动精子比例（PR）＜32%。

5.畸形精子症

正常形态精子比例＜4%。

6.少弱畸形精子症

同时存在精子浓度、活力和形态异常。

7.精液液化异常

精液射出后超过60分钟仍不液化或液化不全。

（二）根据病因分类

1.内分泌因素

如低促性腺激素性性腺功能减退症、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等。

2.感染因素

附睾炎、前列腺炎、精囊炎等生殖系统感染可影响精子的生成、运输和功能。

3.精索静脉曲张