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新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南

一、引言

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一，严重影响患儿的生存质量，给家庭和社会带来沉重负担。因此，规范HIE的诊断和治疗具有重要的临床意义。

二、病因

1.缺氧

-围生期窒息：是引起HIE的主要原因，包括产前、产时和产后窒息。产前因素如母亲患有妊娠高血压综合征、糖尿病、心肺疾病等，导致胎盘功能不全，胎儿宫内缺氧；产时因素如难产、急产、胎位异常、脐带绕颈等，造成胎儿分娩过程中缺氧；产后因素如新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征等，引起新生儿出生后缺氧。

-反复呼吸暂停：新生儿尤其是早产儿呼吸中枢发育不完善，容易出现反复呼吸暂停，导致脑缺氧。

-严重呼吸系统疾病：如新生儿肺炎、肺透明膜病等，可引起通气和换气功能障碍，导致缺氧。

2.缺血

-心跳骤停或严重心动过缓：可导致心输出量减少，脑灌注不足，引起脑缺血。

-重度心力衰竭：使心脏泵血功能下降，不能满足脑的血液供应，导致脑缺血。

-大量失血：如新生儿颅内出血、消化道出血等，可导致有效循环血量减少，脑灌注不足。

三、发病机制

1.脑血流改变

-缺氧缺血早期，机体为了保证重要脏器（如脑、心、肾上腺）的血液供应，出现血液重新分布，选择性减少肺、胃肠道、肾脏等器官的血流量。但当缺氧缺血持续存在时，这种代偿机制失效，脑血流灌注不足，导致脑损伤。

-脑血流的自主调节功能在缺氧缺血时受损，当血压波动时，脑血流不能保持稳定，血压升高时可导致脑血管过度灌注，引起颅内出血；血压降低时则导致脑缺血加重。

2.脑组织能量代谢障碍

-正常情况下，脑组织主要通过葡萄糖的有氧氧化获取能量。缺氧缺血时，葡萄糖的有氧氧化过程受阻，无氧酵解增加，导致乳酸堆积，引起细胞内酸中毒。

-同时，能量生成减少，细胞膜上的离子泵功能障碍，导致细胞内钠离子、钙离子增多，钾离子外流，引起细胞水肿和凋亡。

3.兴奋性氨基酸毒性

-缺氧缺血时，谷氨酸等兴奋性氨基酸在突触间隙大量释放，过度激活N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体和α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸（AMPA）受体，使大量钙离子内流，导致神经元损伤。

4.氧自由基损伤

-缺氧缺血时，体内氧自由基生成增加，如超氧阴离子、羟自由基等。这些氧自由基具有很强的氧化性，可攻击细胞膜上的不饱和脂肪酸，引起脂质过氧化反应，破坏细胞膜的结构和功能，导致细胞损伤。

5.炎症反应

-缺氧缺血可激活小胶质细胞和星形胶质细胞，释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）等，引起炎症反应。炎症反应可进一步加重脑损伤。

四、临床表现

1.意识障碍

-是HIE最常见的表现之一，可表现为兴奋、嗜睡、昏迷等不同程度的意识改变。轻度HIE患儿可表现为兴奋、激惹，肢体颤动；中度HIE患儿多表现为嗜睡，对外界刺激反应减弱；重度HIE患儿则处于昏迷状态，对各种刺激无反应。

2.肌张力改变

-轻度HIE患儿肌张力可正常或稍增高；中度HIE患儿肌张力降低；重度HIE患儿肌张力明显低下，呈软瘫状。

3.原始反射异常

-拥抱反射、吸吮反射等原始反射在HIE患儿可出现异常。轻度HIE患儿原始反射可稍活跃；中度HIE患儿原始反射减弱；重度HIE患儿原始反射消失。

4.惊厥

-部分HIE患儿可出现惊厥，多在生后24小时内出现。惊厥形式多样，可表现为局灶性阵挛性惊厥、多灶性阵挛性惊厥、强直性惊厥等。惊厥的出现提示脑损伤较严重。

5.颅内压增高

-重度HIE患儿可出现颅内压增高的表现，如前囟饱满、张力增高，头围增大等。严重时可出现脑疝，危及生命。

五、诊断

1.病史

-详细询问围生期病史，了解有无胎儿宫内窘迫、产时窒息、新生儿窒息等缺氧缺血的高危因素。

2.临床表现

-根据患儿的意识障碍、肌张力改变、原始反射异常、惊厥等临床表现，结合病情严重程度进行分度。目前临床上多采用2004年长沙会议修订的HIE临床分度标准：

-轻度：出生24小时内症状最明显，表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射稍活跃，肌张力正常或稍增高，前囟平，一般无惊厥。脑电图正常，症状在3天内逐渐消失，预后良好。

-中度：出生24-72小时症状最明显，表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力降低，拥抱反射和吸吮反射减弱，常有惊厥。前囟张力正常或稍高，脑电图有癫痫样波或电压改变。症状在1