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医院质控不良事件管理规范

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02

事件报告与追踪

03

风险评估方法论

04

改进措施实施

05

培训与能力建设

06

质量监控与评价

01

管理体系构建

01

管理体系构建

PART

质控组织架构设计

临床科室质控小组

由科室主任、质控员等组成，负责本科室的质控工作。

03

负责全院质控工作的具体实施、监督和考核，以及质控数据的收集和分析。

02

质控部门

质控委员会

由医院领导和相关专家组成，负责制定和审批质控计划和质控指标。

01

多级职责分工机制

负责确定医院质控方针、目标和策略，制定质控标准和规范。

决策层

负责质控工作的具体实施和落实，包括质控数据的收集、分析和反馈。

执行层

对质控工作进行监督和评价，发现问题及时提出改进建议。

监督层

风险预警制度保障

风险预警

建立不良事件信息收集和预警机制，及时发现和评估潜在风险。

01

风险评估

对收集到的风险信息进行评估和分析，确定风险等级和预警阈值。

02

风险应对

针对不同等级的风险，制定相应的应对措施和预案，确保患者安全。

03

02

事件报告与追踪

PART

标准化上报流程路径

事件发生后，立即进行初步评估并上报

确保不良事件在发生后立即得到关注，并尽快进行初步评估，将评估结果上报给相关部门。

填写不良事件报告表

审核并上报至更高层级

详细记录不良事件的发生时间、地点、涉及人员、事件经过、初步评估结果等信息，并填写不良事件报告表。

相关部门对报告表进行审核，确认无误后上报至更高层级，以便进行更全面的评估和处理。

1

2

3

事件分级评估标准

对患者造成轻微伤害，但不需要特殊处理或治疗，如轻微的药物过敏等。

轻度不良事件

中度不良事件

重度不良事件

对患者造成一定伤害，需要一定的治疗或干预，但不会对患者的生命造成威胁，如手术过程中的误切等。

对患者造成严重伤害或危及生命，需要紧急处理或治疗，如药物过敏性休克等。

通过详细调查和分析，找出不良事件发生的原因，以便采取针对性的措施进行改进。

追溯事件发生的原因

追踪不良事件的处理过程，确保处理措施得到正确执行，并记录处理结果。

追溯事件处理过程

对不良事件相关责任人员进行追溯，明确责任，并根据医院相关规定进行处理。

追溯相关责任人员

全周期闭环追溯机制

03

风险评估方法论

PART

RACIS风险矩阵应用

风险识别

风险评价

风险分析

风险监控

通过系统的方法，识别医院中可能存在的风险点，包括临床、管理、后勤等方面。

对每个风险点进行分析，包括风险发生的可能性、严重性及影响范围等。

根据风险分析结果，对风险进行分级，确定风险等级和优先处理顺序。

建立风险监控机制，对风险进行实时监控和预警，及时发现和处理潜在风险。

原因剖析

针对不良事件，利用鱼骨图从人、机、料、法、环等方面层层剖析，找出根本原因。

深入调查

通过现场调查、数据收集、人员访谈等方式，深入剖析问题本质。

针对性措施

根据分析结果，制定针对性的改进措施，消除或降低风险发生的可能性。

持续改进

将分析结果和改进措施纳入质量管理体系，实现持续改进和提高。

根因鱼骨图分析法

动态风险评估模型

实时监测

风险评估

风险应对

跟踪反馈

通过实时监测医院运营数据和管理指标，及时发现风险信号和异常。

根据预设的风险评估模型和算法，对收集到的数据进行实时评估，得出风险等级和预警信息。

根据风险评估结果，制定相应的风险应对措施，如调整策略、加强监管、组织培训等。

对风险应对措施的执行情况进行跟踪和反馈，确保措施的有效性，并根据实际情况进行动态调整。

04

改进措施实施

PART

PDCA质量改进循环

计划（Plan）

制定质控不良事件管理计划，明确目标、指标、责任人和时间节点。

执行（Do）

按计划进行质控不良事件管理，包括事件报告、调查、处理、整改等环节。

检查（Check）

对质控不良事件管理效果进行检查、评估和反馈，发现问题及时改进。

处理（Action）

对质控不良事件管理中的问题进行处理，总结经验教训，持续改进。

高危环节优化方案

识别高危环节

对医院业务流程进行全面梳理，识别出可能导致质控不良事件的高危环节。

01

制定优化措施

针对高危环节制定具体的优化措施，如加强培训、完善流程、强化监控等。

02

落实责任人

明确高危环节的责任人，确保其履行职责，并对优化措施进行跟踪和评估。

03

多部门协同干预策略

共同制定方案

多部门共同参与质控不良事件管理方案的制定和实施，确保各项措施得到有效落实。

03

建立多部门协同干预的沟通机制，及时交流信息，解决问题。

02

加强沟通协调

明确各部门职责

明确各部门在质控不良事件管理中的职责和协作方式。

01

05

培训与能力建设

PART

案例库教学资源开发

病例收集

病例筛选

病例分