医院感染防控自查报告及要点解析.docxVIP

医院感染防控自查报告及要点解析

一、报告概述

（一）报告目的

本报告旨在全面梳理医院感染防控工作的现状，识别潜在风险点，并提出改进措施，以保障患者安全、提升医疗质量、降低医院感染发生率。

（二）自查范围

部门覆盖：临床科室（内科、外科、急诊科、ICU等）、医技科室（检验科、影像科等）、行政后勤部门（保洁、物资供应等）

内容维度：制度流程、人员管理、环境清洁、消毒灭菌、抗菌药物使用、职业防护、手卫生、医疗废物管理等

（三）自查方法

现场检查：实地查看科室布局、操作流程、设备使用情况

资料查阅：查阅规章制度、培训记录、监测数据、质控记录

人员访谈：访谈医护人员、保洁人员、管理人员

模拟演练：手卫生依从性、穿脱防护用品等实操考核

二、自查结果及要点解析

（一）制度建设与落实

检查项目

存在问题

要点解析

感染防控制度

制度更新滞后，未及时纳入新规范

解析：需根据国家最新《医院感染管理办法》《WS/TXXX医疗机构消毒技术规范》等动态修订制度

培训计划

新员工岗前培训覆盖率不足80%

解析：岗前培训是感染防控的“第一道防线”，需确保100%覆盖并考核合格

质控记录

部分科室质控数据缺失

解析：质控数据是持续改进的依据，需建立“问题-整改-追踪”闭环管理机制

改进建议：

成立制度修订小组，每季度审核制度适用性

将感染防控培训纳入新员工必修课程，采用“理论+实操”双考核

推行电子化质控台账，自动预警数据异常

（二）手卫生管理

检查项目

存在问题

要点解析

依从性

平均依从率仅65%（目标≥90%）

解析：手卫生是降低医院感染最经济有效的措施，WHO要求重点部门依从率≥90%

设备配置

部分区域洗手池数量不足

解析：每2-3张病床应设置1个洗手池，且应配备速干手消毒剂

培训效果

医护人员对“六步洗手法”掌握不熟练

解析：需通过“情景模拟+视频反馈”强化肌肉记忆，定期抽查洗手步骤正确率

改进建议：

在重点区域（如ICU、手术室）增加非手接触式速干手消毒剂安装点

开展“手卫生明星科室”评选，将依从率与科室绩效挂钩

使用AI手卫生监测系统实时提醒并统计依从率

（三）消毒与灭菌

检查项目

存在问题

要点解析

高压灭菌锅

生物监测记录不全

解析：压力蒸汽灭菌每锅次应进行物理监测，每日进行化学监测，每周进行生物监测

内镜消毒

部分内镜清洗槽消毒不及时

解析：内镜属于高度危险物品，需遵循“测漏-清洗-消毒-冲洗-干燥”标准化流程

环境表面消毒

物体表面消毒浓度监测缺失

解析：含氯消毒剂需每日监测浓度，确保有效氯浓度符合要求（一般surfaces:500mg/L）

改进建议：

引入灭菌过程挑战装置（PCD）实时监测灭菌效果

建立内镜消毒追溯系统，记录每条内镜的处理流程

配备便携式消毒剂浓度检测仪，实现即时监测

（四）抗菌药物合理使用

检查项目

存在问题

要点解析

使用率

I类切口抗菌药物预防使用率35%

解析：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，I类切口预防使用率应≤30%

病原学送检

治疗性用药前病原学送检率不足60%

解析：限制级抗菌药物使用前应送检病原学，目标送检率≥80%

会诊制度

急诊抗菌药物使用未及时会诊

解析：特殊使用级抗菌药物需感染科医师或药师会诊后使用

改进建议：

在电子病历系统中设置抗菌药物使用权限提醒

推行“降阶梯治疗”策略，定期公布科室抗菌药物使用排名

建立抗菌药物使用MDT会诊绿色通道

（五）医疗废物管理

检查项目

存在问题

要点解析

分类收集

损伤性废物与感染性废物混放

解析：需严格遵循《医疗废物分类目录》，黄色袋装感染性废物，利器盒装损伤性废物

暂存时间

医疗废物超过48小时未转运

解析：暂存时间不超过48小时，冷藏不超过24小时

人员防护

保洁人员转运时未戴双层手套

解析：医疗废物处置人员需穿戴防护服、口罩、手套、鞋套，必要时戴护目镜

改进建议：

在暂存点安装智能监控摄像头，记录废物存放时间

开展医疗废物泄漏应急演练，每季度1次

为保洁人员配备专用防护装备并定期培训

（六）重点部门管理

1.ICU

问题：呼吸机管路更换频率不统一

解析：呼吸机相关性肺炎（VAP）是ICU感染防控重点，管路应按需更换（如污染、破损时），而非定期更换

改进：制定呼吸机管路管理SOP，使用呼吸机监控软件实时预警

2.手术室

问题：连台手术环境消毒间隔不足30分钟

解析：手术结束后应彻底清洁消毒，不同类别手术间消毒时间不同（如Ⅰ类与Ⅱ类手术间需30分钟）

改进：安装手术排程系统，自动提示消毒间隔时间

3.血透室

问题：透析器复用消毒剂浓度监测记录不全

解析：透析器复用需严格消毒，有效氯浓度需达到3.5mmol/L

改进：使用自动化复用设备，自动记录消毒参数

三、总结与计划

（一）主要问题总结

制度执行不到位：部分科室存在“制度上墙不落地”现