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2025年眼科白内障术后定制服务合同

合同编号：[填写合同编号]

甲方（服务提供方）：[填写服务提供方全称]

法定代表人/负责人：[填写]

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：[填写]

地址：[填写]

联系电话：[填写]

电子邮箱：[填写]

乙方（患者/受益人）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写]

住址：[填写]

联系电话：[填写]

与患者关系：（若非本人）[填写]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方白内障手术后的定制服务事宜，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务概述

甲方同意为乙方提供白内障手术后的定制化服务，旨在辅助乙方术后视觉恢复，提升生活质量。具体服务内容详见本合同第二条约定。本合同服务期限自乙方白内障手术之日（以甲方出具的手术记录单日期为准）起[填写]年/月/日止。

第二条服务内容与标准

甲方为乙方提供的定制服务包括但不限于以下内容：

2.1术后随访与复查服务：

2.1.1乙方术后需按照甲方约定的时间表接受随访复查，首次免费复查时间为术后[填写]日内，后续复查时间分别为术后[填写]周、[填写]月、[填写]月、[填写]月、[填写]月、[填写]月。复查地点为甲方[填写具体科室或地点]。

2.1.2随访形式主要为到院复查，每次复查包含视力检查、眼压测量、裂隙灯显微镜检查及眼底检查等项目。

2.1.3乙方可选择通过甲方提供的线上平台（如指定APP或在线问诊系统）进行非关键性问题的咨询及部分数据上传，线上咨询次数上限为每月[填写]次。

2.2个性化视觉优化咨询服务：

2.2.1甲方为乙方提供术后验光服务，包括但不限于裸眼视力、矫正视力检查，并出具验光报告。乙方可根据报告选择是否进行后续的框架眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）的验配指导服务，此部分服务费用按甲方公示的标准另行计算或享受协议优惠。

2.2.2若乙方在甲方处进行人工晶体选择，甲方医务人员将提供不同类型人工晶体的功能特点、适应症、预期效果及费用等咨询，并确保乙方在充分了解的基础上做出选择。

2.2.3乙方有权在术后[填写]日内，免费使用甲方提供的数字化视觉质量评估系统进行一次术后效果初步评估，并获取可视化报告。

2.3术后并发症监测与指导服务：

2.3.1甲方负责向乙方告知白内障术后常见的并发症类型（如感染风险、炎症反应、高眼压、白内障再次混浊、后发障、青光眼、黄斑水肿等）及其初步的预防措施和识别方法。

2.3.2甲方提供术后所需眼药水的详细使用指导，包括滴眼方法、滴眼时间、连续使用时长以及可能出现的轻微副作用及处理建议。

2.3.3对于乙方咨询的常见术后疑问（如轻微眼胀、流泪等），甲方将通过电话、线上或下次复查时进行解答。

2.4用眼康复与生活指导服务：

2.4.1甲方根据乙方术后的恢复阶段，提供相应的用眼习惯建议，例如术后早期避免长时间近距离用眼，注意用眼环境光线等。

2.4.2甲方告知乙方术后恢复期内（通常为术后[填写]周内）关于洗澡（建议使用眼罩）、眼部防护、适度活动及避免剧烈运动的相关注意事项。

2.4.3甲方提供一般性的眼部保健及饮食建议，鼓励乙方保持健康生活方式以促进眼部健康。

第三条服务费用与支付

3.1本合同项下定制服务的总费用为人民币[填写]元（大写：[填写]）。

3.2该费用包含：[列出包含在总费用内的具体服务项目，如指定次数的免费复查、免费验光报告、数字化视觉评估一次等]。

3.3费用不包含：[列出不包含在总费用内的项目，如额外的检查项目、特殊药品费用、验配的框架眼镜或隐形眼镜费用、复诊交通费、因乙方个人原因产生的额外治疗费用等]。

3.4支付方式：乙方应在本合同签订时/首次复查时/手术费结算时，一次性支付本合同约定的定制服务费用。支付方式为银行转账，甲方账户信息如下：

开户名：[填写]

开户行：[填写]

账号：[填写]

3.5如乙方选择额外的未包含在总费用内的服务项目，需另行支付费用，具体标准参照甲方公示的价目表执行。

第四条双方权利与义务

4.1甲方权利与义务：

4.1.1按照本合同约定的内容和标准为乙方提供定制服务。

4.1.2有权要求乙方按时到指定地点接受随访复查，并按要求配合检查。

4.1.3对在服务过程中了解的乙方个人健康信息及隐私负有保密义务，非经乙方同意或法律规定不得泄露。

4.1.4有权根据国家医疗规范、技术发展及乙方眼部具体情况，在告知乙方并征得其同意后，对服务计划进行必要的调整。

4.1.5保证提供服务的医务人员具备相应资质，