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制定与更新医院临床诊疗指南与技术操作规范的规定

一、总则

为了提高医院临床诊疗水平，规范医疗技术操作，保障医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规和卫生行政部门的要求，结合医院实际情况，特制定本规定。本规定适用于医院内所有临床科室的诊疗指南与技术操作规范的制定与更新工作。

二、制定与更新的组织管理

1.成立专门委员会

医院成立临床诊疗指南与技术操作规范制定与更新委员会（以下简称“委员会”），由医院领导、各临床科室主任、相关职能部门负责人组成。委员会设主任委员1名，副主任委员若干名，秘书1-2名。主任委员由医院院长担任，负责全面领导和决策工作；副主任委员协助主任委员开展工作；秘书负责委员会的日常事务，包括会议组织、文件起草、资料整理等。

2.明确职责分工

-委员会职责：负责审议和批准医院临床诊疗指南与技术操作规范的制定与更新计划；组织专家对各科室提交的诊疗指南与技术操作规范进行审核和论证；协调解决制定与更新过程中出现的重大问题；监督诊疗指南与技术操作规范的实施情况。

-临床科室职责：各临床科室成立以科主任为组长的诊疗指南与技术操作规范制定与更新小组，负责本科室相关诊疗指南与技术操作规范的起草、修订和初步审核工作；收集本科室在临床实践中遇到的问题和反馈意见，为诊疗指南与技术操作规范的更新提供依据；组织本科室医护人员学习和执行诊疗指南与技术操作规范。

-职能部门职责：医务科负责统筹协调医院临床诊疗指南与技术操作规范的制定与更新工作，组织相关培训和学术交流活动；对各科室诊疗指南与技术操作规范的执行情况进行监督检查，及时反馈存在的问题。质控科负责将诊疗指南与技术操作规范的执行情况纳入医疗质量控制指标体系，定期进行评估和分析，提出改进措施。信息科负责为诊疗指南与技术操作规范的制定与更新提供信息技术支持，建立相关数据库，方便医护人员查询和使用。

三、制定与更新的流程

（一）规划与准备阶段

1.需求评估

每年年初，各临床科室对本科室的诊疗现状进行全面评估，分析现有诊疗指南与技术操作规范存在的问题和不足，结合学科发展趋势和临床实际需求，提出制定或更新诊疗指南与技术操作规范的项目建议。项目建议应包括项目名称、制定或更新的必要性、预期目标、主要内容、时间安排等。

2.计划制定

委员会根据各科室的项目建议，结合医院的发展战略和工作重点，制定年度临床诊疗指南与技术操作规范制定与更新计划。计划应明确项目名称、负责科室、起止时间、经费预算等，并报医院院长办公会审议通过。

（二）起草与修订阶段

1.资料收集

各科室制定与更新小组按照计划要求，组织相关人员收集国内外最新的临床研究成果、循证医学证据、行业标准和专家共识等资料，为诊疗指南与技术操作规范的起草提供科学依据。资料收集应全面、准确、及时，并进行系统整理和分析。

2.初稿撰写

制定与更新小组根据收集的资料，结合本科室的临床实践经验，起草诊疗指南与技术操作规范初稿。初稿应包括诊疗范围、诊断标准、治疗原则、技术操作流程、注意事项等内容，力求内容科学、实用、规范、简洁。

3.内部讨论与修订

初稿完成后，科室应组织本科室医护人员进行内部讨论，广泛征求意见和建议。制定与更新小组根据讨论结果对初稿进行修订，形成征求意见稿。

（三）审核与论证阶段

1.科室审核

征求意见稿经科主任审核同意后，报委员会秘书。秘书对征求意见稿进行形式审查，检查内容是否完整、格式是否规范等。对于不符合要求的，退回科室重新修改。

2.专家论证

委员会组织相关领域的专家对征求意见稿进行论证。专家应具有丰富的临床经验和较高的学术水平，来自不同医院和专业领域。论证会应邀请制定与更新小组的成员参加，听取专家的意见和建议，并对专家提出的问题进行解答和说明。

3.修改完善

制定与更新小组根据专家论证意见，对征求意见稿进行进一步修改和完善，形成送审稿。送审稿经科主任再次审核签字后，报委员会审批。

（四）发布与实施阶段

1.审批发布

委员会对送审稿进行最终审核，经主任委员签字批准后，以医院正式文件的形式发布实施。发布的诊疗指南与技术操作规范应在医院内部网络、信息系统等平台上公布，方便医护人员查询和使用。

2.培训与宣传

医务科组织开展诊疗指南与技术操作规范的培训和宣传活动，邀请相关专家进行解读和授课，使医护人员熟悉和掌握新发布的诊疗指南与技术操作规范。各科室也应组织本科室医护人员进行专题学习和讨论，确保人人知晓、人人掌握。

3.实施与反馈

各科室按照诊疗指南与技术操作规范开展临床诊疗工作，及时收集实施过程中的反馈意见和问题。对于发现的问题，科室应及时进行分析和总结，提出改进措施，并报委员会备案。

四、制定与更新的原则

1.科学性原则

诊疗指南与技术操作规范的制定与更新应以循证