病人自费耗材知情同意书.docx

病人自费耗材知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________临床诊断：_________

经治医师：_________（执业证书编号：_________）上级医师：_________（执业证书编号：_________）

根据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》及相关诊疗规范要求，为保障您的知情权利，现就本次诊疗过程中需使用的自费医用耗材相关事项向您充分说明如下，请您认真阅读并理解后签署本同意书。

一、自费医用耗材的定义与范围

自费医用耗材是