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物业管理纠纷调解协议
甲方（物业委托方）：[业主/业主大会/业主委员会/特定业主姓名]，身份证号/统一社会信用代码：[填写号码]，地址：[填写地址]
乙方（物业受托方）：[物业服务企业名称]，统一社会信用代码：[填写代码]，地址：[填写地址]，法定代表人/负责人：[填写姓名]
丙方（调解组织）：[调解委员会名称/调解员姓名]，地址：[填写地址]
甲、乙、丙三方于[填写日期]就发生在[填写物业名称/地址]的物业管理纠纷，在丙方主持下进行调解。现经各方充分协商，达成一致意见，订立本调解协议，以兹共同遵守。
第一条纠纷事由
本协议所指纠纷为：关于[简要描述纠纷内容，例如：甲方向乙方支付物业管理服务
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