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胃肠间质瘤手术治疗,辅助治疗介绍

TOC\o1-5\h\z\oCurrentDocument胃肠间质瘤手术治疗、辅助治疗介绍1\oCurrentDocument1.手术治疗2

\oCurrentDocument2新辅助治疗232

\oCurrentDocument4.转移复发/不可切除GIST3\oCurrentDocument参考文献：6

胃肠间质瘤（GIST）是发生于胃肠道间叶组织的肿瘤，在生物学行为上可从良性至恶性,免疫组化检测通常表达CD117和D0G1阳性，显示卡哈尔细胞（Cajalcell）分化，大多数病例具有c-kit或血/J嗷源性生长因子受体a多肽（PDGFRA）基因活化突变，少数病例涉及其他分子改变，包括SDHX、BRAF、NF1、K/N-RAS及PIK3CA等基因突变等。本文就GISTs在治疗方面的进展进行简要概述。

外科手术是局限型无转移GISTs首选的治疗方式，但较多患者术后出现转移、复发。

伊马替尼辅助治疗在防治肿瘤转移、复发方面发挥着重要作用，但其在用药剂量和用药时间等方面仍有不少争议，对于肿瘤体积较大、初始不可切除的GISTs,新辅助治疗是其可考虑的一个选择。舒尼替尼及瑞戈菲尼在二、三线治疗中发挥了重要作用，新药Ripretinib和Avapritinib问世，且在KIT和PDGFRA突变的GIST中显示了广泛的抑制作用。近年来兴起的免疫治疗在胃肠间质瘤中仍处于探索阶段。

.手术治疗

夕卜科手术是局限型或潜在可切除GISTs患者的首选治疗方式，手术目的是到达R0切除，术中应尽量防止肿瘤破裂，由于GISTs较少出现淋巴结转移，所以,GISTs手术切除时并不需要常规进行淋巴结清扫。夕卜科治疗GIST,要求以切缘阴性的完整肿瘤切除为标准。切除范围至少距离肿瘤2~3cm,也有报道为1~2cm。总之,要保证肿瘤和存有微转移均得到有效切除。同时，在完全、彻底的根治性手术基础上，尽量保存胃肠道通畅和原有功能。

.新辅助治疗

在靶向药物出现之前，GIST对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手术治疗，术后85%的患者最终出现复发、转移。伊马替尼的问世不仅显著延长了晚期GIST患者的生存期,并且术前伊马替尼治疗可缩小肿瘤体积，缩，J序术范围，减少术中出血，将不可切除的GISTs转换成可切除，减少多器官切除的可能性。对于术中可能引起大出血或肿瘤破裂的巨大GISTs(10cm),十二指肠、食管胃结合部及低位直肠等特殊部位及肿瘤侵犯重要器官术中可能引起损伤等GISTs患者可考虑新辅助治疗。

?术后辅助治疗

GISTs的术后辅助治疗在降低肿瘤术后的复发、转移方面也逐渐展示出其独有的优势。

近年来研究发现，约50%的GISTs患者使用伊马替尼治疗有效,另有25%~30%的患者可获得疾病稳定，但随着时间的推移，大多数经伊马替尼治疗有效的患者显示出疾病进展且二线舒尼替尼或者三游戈菲尼对其治疗有限,并有少数患者发生原发耐药和超过半数患者发生继发耐药。由此，开发出了更多的针对酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitors,TKI)及其他靶点的药物以治疗伊马替尼耐药的患者。

4.转移复发/不可切除GIST

伊马替尼

伊马替尼作为GISTs的一线治疗药物,目前推荐其用于进展期和转移性GISTs的辅助治疗,推荐剂量400mg/d。但伊马替尼辅助治疗确实切时间，目前尚未给出。

中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版)推荐：①中度复发风险：非胃(主要为小肠、结直肠)来源的中危GIST危险度高于胃来源的中危GIST,复发风险相对偏高[48],建议对非胃来源的GIST,伊马替尼辅助治疗3年;胃来源的GIST,伊马替尼辅助治疗1年。②高度复发风险：高度复发风险GIST,辅助治疗时间至少3年；发生肿瘤破裂患者,可以考虑延长辅助治疗时间。

舒尼替尼

舒尼替尼是一个针对KIT、PDGFR、VEGFR和FLT-1/KDR新型TKI多靶点靶向药物。在一项针对晚期不可切除伊马替尼耐药的GISTs随机、双盲、多中心III期空白对照的临床试验中发现，舒尼替尼组和空白对照组至肿瘤进展的平均时间分别为273周和6.4周(HR=0.33,P0.0001),舒尼替尼能够显著延长伊马替尼耐药的GISTs患者的PFS。

在2017版中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识中亦推荐对于标准剂量的伊马替尼治疗后出现广泛进展的GISTs患者，建议换用舒尼替尼或者选择伊马替尼增加剂量治疗,且将伊马替尼加量治疗放在换用舒尼替尼治疗之前，优先考虑换用舒尼替尼治疗。

2017版NCCN指南（V2）对于伊马替