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关于医疗保险管理局2021年工作总结暨明年工作打算

关于医疗保险管理局2021年工作总结暨明年工作打算

****年，**市医保经办工作在*市医保局的关心和指导下，在市委、市政府和市人社局的领导下，深入学习贯彻落实党的十九大精神和*省委十一届三次全会、*市委十三届三次全会精神，紧紧围绕“夯实一个基础，实施两项制度，推进三项试点，探索支付方式四项改革，完善五项机制”的总体思路，坚守基本制度，完善管理服务，强化基金监督，不断深化医疗保险改革创新。现将****年医疗、工伤、生育和长期照护保险经办管理工作情况暨****年工作打算汇报如下。

一、主要工作及亮点特色

（一）医保基金基本情况

一是圆满完成征收工作目标任务。截至目前，全市参加****年城乡居民基本医疗保险人数共计**.**万人，参保率达**.**%，其中，成年人参保**.**万人，学生儿童参保**.**万人，圆满完成征收工作目标任务。同时，城乡居民医疗保险参保人员中，参加基本高档人数**.**万人，占成人参保总人数**.**%；参加大病医疗互助补充保险人数**.**万人，占成人参保总人数**.**%，有效巩固了基本医疗保险“提档扩面”参保改革工作成效。

二是各项医保基金拨付到位。截至目前，共向全市***家定点医疗机构（含门诊部、诊所、社区卫生服务站）和***家定点零售药店以及各参保单位和个人医保待遇支付******.**万元。其中，城镇职工基本医疗保险门诊刷卡和住院费用报销***.**万人次，基金支付*****.**万元；城乡居民基本医疗保险门诊和住院费用报销***.**万人次，基金支付*****.**万元；大病医疗互助补充保险报销**.**万人次，基金支付****.**万元；工伤保险报销*.**万人次，基金支付****.**万元；生育保险报销*.**万人次，基金支付****.**万元。

（二）内外齐发力提升经办管理水平。

*.完善经办管理服务

一是重铸业务经办流程。更新了**项办事指南并依法公开，修定了**项业务经办流程和**项业务经办流程图，对外便民惠民，让信息多跑路，让群众少跑腿；对内高效可控，让一切操作有迹可循，有据可依。

二是完善基金审批制度。结合我市实际报销水平，印发了《医疗保险、工伤保险、生育保险基金支付审批办法》，实行费用报销阶梯式多级审批，严格报销流程，加强内控管理，确保基金拨付风险最小化。

三是开展医保政策讲堂。充分学习借鉴*市医保局举办“局长讲座”、“医保讲台”的成功经验，结合我市经办工作实际，开设“医保大讲堂”，以轮流讲课的形式，促使所有中层干部和业务骨干强化业务知识学习，不断提高经办能力。

*.强化定点机构管理

一是建立定点医疗机构月例会制度。每月定期召开全市定点医疗机构交流会，在通报上月医保指标运行情况、协议执行情况和医保工作发展动态的基础上，引入“专家讲、机构讲”等环节，共同研讨医保经办管理难题。截至目前，举办医保月例会*次，全市**家医疗机构共计***余人次参会。

二是完善定点医疗机构总额控制协商谈判机制。在“一把尺子、一个标准”的原则下，对总额控制目标分配、指标下达、费用考核和拨付等方面进行协商谈判，对定点医疗机构超出总控金额的部分，明确合理和不合理部分，对超出的不合理部分分级分层分类进行约谈，帮助和指导机构正确履行协议管理要求，增强协议双方协作能力。前三季度，我市城职次均三级医疗机构同比下降*.*%，二级医疗机构同比下降*.*%；城乡次均二级医疗机构同比下降*.*%，一级医疗机构同比下降**.*%，且绝对值均低于*市级平均水平。

三是强化定点机构协议管理和日常管理。组织卫计、食品药品管理专家和社会监督员等第三方进行新申请机构的准入评估，严格协议准入机制。截至目前，通过共同评估，与符合要求的*家新增医院、**家新增诊所、**家新增药店签订医保服务协议。坚持日常巡查与重点督查相结合，促使医疗机构提高合理诊疗、合理检查、合理用药水平。****年，开展日常巡查***次、专项检查***次、疑点数据排查*次，举报投诉调查处理*次，违约问题约谈**次，移交相关部门问题线索*件，出动稽核人员****余人次；责令机构限期整改***家次，暂缓医疗费用拨付***家次，追回***费用**.**余万元，收缴违约金**.**万元，*家定点医疗机构和**家定点药店被暂停医保刷卡业务，*名医保服务医师被暂停医保服务资格。

*.构建第三方治理机制

一是引入第三方稽核。对日常巡查和专项检查中发现的涉及医疗技术的疑点线索，及时向市局协调专家或聘请其他区县的医学专家进行第三方“会诊”，研究是否存在过度检查、过度用药和以低价药串换高价药报销等违反协议的行为，提升了审核结果的公正性，提高了定点医疗机构服务行为的规范