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来访者健康状况调查

登记表：

尊敬的来访者，欢迎您光临本处。为了保障您和其他来访者的健康与安全，我们需要您提供一些健康状况方面的信息。请您如实填写以下登记表，并确保提供的信息准确无误。我们将严格保密您的个人信息，只用于健康调查和疫情防控目的。

请填写以下信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.身份证号码：

5.联系电话：

6.公司/机构：

7.来访事由：

8.来访日期：

9.是否与疫情相关地区有过接触？（是/否）

10.是否在过去14天内出现以下症状？（请勾选适用项）

-发热

-咳嗽

-呼吸困难

-乏力

-喉咙痛

-流鼻涕

-鼻塞

-味觉或嗅觉异常

-肌肉关节酸痛

-咳痰

-腹泻

11.是否曾与确诊或疑似感染者有过密切接触？（是/否）

12.是否在过去14天内进行核酸检测，结果为阴性？（是/否）

请注意以下事项：

-如您在填写过程中有任何疑问，请及时向工作人员咨询。

-如果您在填写后的健康状况有任何变化，请及时通知工作人员。

-在您同意的情况下，我们可能根据需要与当地卫生部门共享您的健康信息，以促进疫情的控制与管理。

感谢您的配合和理解！我们将共同努力，保护好每一位来访者和员工的健康与安全。

注：本登记表所涉及的个人信息将严格按照相关法律法规进行保护，并在疫情结束后适时清除。

此致

问候。

[单位名称]

[日期]