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2024国际共识指南：不同剂量水平鼻咽癌CTV勾画精准勾画，规范治疗

目录第一章第二章第三章共识背景与范围界定鼻咽解剖与CTV定义剂量分层CTV勾画规范

目录第四章第五章第六章影像融合技术要求剂量雕刻实施策略质量保证与验证

共识背景与范围界定1.

指南发布机构与目标人群权威机构联合制定：由《InternationalJournalofRadiationOncology·Biology·Physics》牵头，汇聚全球14个国家和地区的30余位鼻咽癌领域顶尖专家（包括中国、美国、欧洲等多中心团队），确保指南的学术权威性与国际普适性。精准覆盖目标人群：主要面向肿瘤放疗科医师、医学物理师及放射治疗团队，为其提供鼻咽癌调强放疗（IMRT）临床靶区（CTV）勾画与剂量分层的标准化操作框架。跨学科协作需求：强调放射肿瘤学、影像学与解剖学等多学科协作，确保靶区定义的精确性和治疗方案的个体化。

早期病例（I-II期）01重点明确原发灶及高危淋巴结区域的CTV边界，推荐适度缩小靶区范围以减少正常组织损伤，同时保留根治性剂量（如70Gy）。局部进展期（III-IVA期）02细化肿瘤侵犯高风险解剖结构（如颅底、海绵窦）的靶区覆盖原则，强调累及野照射与选择性淋巴结照射的剂量梯度设计（如54-70Gy）。特殊场景扩展03涵盖复发/残留病灶的再程放疗靶区修正策略，以及合并远处转移患者的姑息性放疗剂量优化方案。适用临床分期范围

靶区勾画技术革新影像融合标准升级：强制要求MRI（T1增强+脂肪抑制序列）与CT模拟定位图像融合，明确肿瘤侵犯范围（如咽旁间隙、翼腭窝）的影像学判定标准，减少主观差异。亚临床病灶定义：基于最新循证数据（如EBV-DNA分布模式），新增黏膜下浸润区与微转移淋巴结的CTV扩展距离（建议3-5mm），提升局部控制率。剂量分层优化剂量-体积约束量化：首次提出腮腺、脑干等关键器官的剂量限值（如腮腺Dmean26Gy），结合NTCP模型动态调整计划优先级。同步放化疗方案整合：针对不同化疗药物（如顺铂、吉西他滨）的放射增敏效应，推荐差异化剂量提升策略（如同步化疗期间原发灶追加至72-76Gy）。主要更新内容概述

鼻咽解剖与CTV定义2.

翼腭窝与蝶骨基底：通过增强CT识别翼管、圆孔等神经血管通道，对怀疑神经周围侵犯的病例需沿三叉神经上颌支扩展边界至海绵窦前缘。咽旁间隙与破裂孔：作为肿瘤侵犯的关键通道，咽旁间隙需完整包含在GTV至CTV的扩展范围内，尤其注意岩尖部与破裂孔区域的勾画，这两处是颅底侵犯的高发部位。鼻咽顶后壁与Rosenmüller隐窝：该区域黏膜下淋巴组织丰富，是原发灶好发部位，需结合MRI的T2加权像明确肿瘤浸润深度，确保覆盖黏膜下5mm潜在微浸润区。高危区域解剖标志识别

对于T1-2期肿瘤，推荐向后外侧扩展0-5mm（避开脑干/脊髓）；T3-4期需覆盖整个受累解剖亚区（如鼻腔后1/3、筛窦后组）。原发灶CTVp扩展原则阳性淋巴结区（包括咽后LN）外放3-5mm，Ⅱ-Ⅴ区阴性淋巴结采用跳跃式照射策略，避免对颌下腺等器官的过度照射。淋巴结CTVn勾画逻辑73%专家共识支持以化疗后肿瘤体积为基准，但对初始侵犯颅底/神经者仍需包含原始高危解剖结构。诱导化疗后靶区调整中高危CTV边界界定标准

脑干与脊髓：严格限制剂量≤54Gy（常规分割），勾画时需在CT骨窗下确认斜坡后缘，并预留3-5mm安全边界生成PRV。腮腺与耳蜗：采用剂量-体积直方图（DVH）约束，要求腮腺平均剂量26Gy，耳蜗最大剂量45Gy以降低听力损伤风险。视通路与垂体：视神经/交叉需限制50Gy，垂体勾画应包含鞍膈上下部分，剂量控制在45Gy以内以维持内分泌功能。颞叶与颞颌关节：通过动态弧放疗技术降低颞叶受量（V605%），颞颌关节剂量限制在50Gy以下预防纤维化。剂量限制器官保护功能结构精准避让邻近器官风险结构划分

剂量分层CTV勾画规范3.

高剂量CTV勾画标准基于诱导化疗后肿瘤体积进行勾画，73%专家共识支持化疗后实际边界作为基准，需结合MRI弥散加权成像与PET-CT代谢活性区域综合评估。原发灶GTV扩展原则推荐0-5mm个体化扩展，需考虑肿瘤生物学行为和解剖屏障（如颅底骨质、咽旁间隙），对侵犯咽后淋巴结者需包绕整个咽后间隙。高危CTVp边界设定阳性淋巴结CTV需包含整个受累淋巴结区域及相邻潜在微转移区，对包膜外侵犯病例扩展至邻近脂肪间隙和肌筋膜结构。淋巴结处理规范

中危区解剖学覆盖涵盖原发灶周围5-10mm黏膜下潜在浸润区及同侧未受累的鼻咽亚结构（如Rosenmüller隐窝、咽鼓管圆枕）。淋巴结预防照射策略对N0期患者选择性照射Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区，采用风险适应性边界（Ⅱ区前界至颌下腺后缘，上界至颅底）。剂量梯度设计推荐60-66Gy梯度剂量覆盖，在邻近脑干/脊