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2025年正畸治疗仲裁协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______签署：

患者（以下简称“申请人”）：_________，身份证号码：_________，住址：_________，联系电话：_________。

医疗机构/正畸医生（以下简称“被申请人”）：_________，统一社会信用代码：_________，地址：_________，法定代表人/授权代表：_________，联系电话：_________。

鉴于双方拟在2025年期间由被申请人为申请人提供正畸治疗服务，为明确双方权利义务，并约定争议解决方式，根据《中华人民共和国仲裁法》及相关法律法规，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条协议双方

本协议由申请人及被申请人共同签订。

第二条适用范围与关联协议

1.本协议适用于申请人于2025年期间在接受被申请人提供的正畸治疗服务过程中所发生或与本协议项下正畸治疗服务相关的所有争议。

2.本协议作为双方就本协议适用范围内的争议解决方式所达成的最终协议，与申请人可能已签署的与该正畸治疗相关的其他协议共同构成完整的协议体系。本协议项下的仲裁条款独立于其他协议，即使其他协议被终止或无效，本仲裁条款仍然有效。

第三条仲裁事项

双方同意，因履行本协议及与该正畸治疗相关的任何事宜所发生的或与之有关的一切争议，包括但不限于治疗计划、服务内容、治疗费用、支付方式、治疗期限、治疗过程中发生的问题、治疗效果是否符合预期、医疗过错或意外伤害及其责任承担、协议解除等，均应提交仲裁。

第四条仲裁机构

双方一致同意，因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，提交【中国国际经济贸易仲裁委员会】（以下简称“仲裁委员会”）按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。

第五条仲裁规则

仲裁将适用【中国国际经济贸易仲裁委员会】的《仲裁规则》（以下简称“仲裁规则”）。若仲裁委员会届时修订其仲裁规则，则适用修订后的规则。

第六条仲裁语言

仲裁语言为中文。

第七条仲裁地点

仲裁地点为【仲裁委员会所在地】。

第八条仲裁员

1.仲裁庭由三名仲裁员组成。第一名的仲裁员由申请人指定，第二名的仲裁员由被申请人指定。双方应在收到对方指定通知之日起三十天内共同选定第三名的仲裁员；如双方未能于上述期限内共同选定，则由仲裁委员会主任指定该第三名仲裁员。

2.如争议涉及金额不超过人民币______元（大写：______），且双方在争议发生后书面同意，则仲裁庭可由一名独任仲裁员组成。独任仲裁员由双方在收到仲裁委员会通知之日起十天内共同选定；如双方未能于上述期限内共同选定，则由仲裁委员会主任指定。

第九条适用法律

本仲裁协议的订立、效力、解释、履行及争议解决，均适用中华人民共和国法律。

第十条仲裁费用

仲裁费用（包括仲裁费、仲裁员的报酬、仲裁庭的差旅费和其他相关费用）由败诉方承担。双方均应承担其指定仲裁员所产生的费用。仲裁费用可在裁决中由仲裁庭决定如何分配。

第十一条保密条款

双方确认，对于在仲裁程序中向仲裁庭、仲裁员、仲裁秘书及其他参与仲裁程序的人员披露的任何保密信息（包括但不限于商业秘密、技术信息、客户信息以及双方不愿公开的其他信息），均有义务予以保密。未经信息披露方书面同意，不得向任何第三方披露该等信息，但依据法律规定或仲裁规则规定必须披露的除外。此保密义务不因本协议的终止而终止。

第十二条管辖权与法律适用（针对实体争议）

双方确认，本协议项下的仲裁条款是双方就本协议适用范围内的争议解决方式达成的完整、终局的和解方式。双方均自愿将本协议项下可能发生的或与本协议相关的任何争议提交仲裁委员会仲裁，并同意仲裁委员会依据其仲裁规则和中华人民共和国法律作出裁决。本协议适用范围内的实体争议，适用中华人民共和国法律进行裁判。

第十三条协议的变更、解除与转让

本协议的任何变更、补充或解除，均须经双方协商一致并签署书面文件方能生效。未经对方书面同意，任何一方不得将其在本协议项下的权利义务部分或全部转让给第三方。

第十四条通知条款

双方应将所有根据本协议发出的通知、请求、文件等送达至本协议首部列明的地址或双方后续书面变更的地址。任何通过专人递送、挂号信、传真、电子邮件等方式发送的通知，在发出后三（3）个工作日内视为已送达。以电子邮件方式发送的，发送成功时视为已送达。

第十五条不可抗力

因发生不可抗力事件（包括但不限于地震、台风、洪水、战争、政府行为等无法预见、无法避免且无法克服的客观情况），导致任何一方无法履行本协议约定的全部或部分义务时，受影响方应立即通知对方，并在合理期限内提供不可抗力事件的证明文件。在此情况下，受影响方不承担违约责任，且履行期限得以延长。

第十六条协议生效与份数

本协议自双方授权代表签字并加盖单