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医院护理质量管理规范标准

一、护理质量管理的重要性与目标

护理质量是医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的生命安全、治疗效果及就医体验。在当前医疗体制改革不断深化、患者对医疗服务期望日益提高的背景下，加强护理质量管理，建立科学、系统、持续的质量改进机制，是提升医院核心竞争力、保障医疗安全、促进护理专业发展的关键环节。

本规范标准旨在通过明确护理质量管理的组织架构、职责分工、核心内容、实施路径及质量监控与改进方法，引导医院护理工作走向标准化、精细化、同质化管理，最终实现以下目标：确保患者安全，预防和减少护理不良事件；提升护理服务内涵与水平，满足患者多元化需求；规范护理行为，提高护理工作效率与效益；促进护理学科的持续发展与创新。

二、护理质量管理组织架构与职责

（一）组织架构

医院应建立健全护理质量管理的三级组织架构：

1.医院层面：成立由院长或分管副院长牵头，护理、医疗、质控、院感、后勤等相关部门负责人及资深护理专家组成的护理质量管理委员会，统筹规划医院护理质量管理工作。

2.护理部层面：设立护理质量管理科（或专职质控人员），作为护理质量管理委员会的常设办事机构，具体负责护理质量标准的制定、督查、分析、反馈及改进工作的组织实施。

3.科室层面：各临床科室成立科室护理质量控制小组，由护士长任组长，骨干护士为成员，负责本科室日常护理质量的自查、自纠与持续改进。

（二）主要职责

1.护理质量管理委员会：审定护理质量管理规划、制度和标准；审议重大护理质量问题及改进方案；监督检查护理质量工作的落实情况；保障质量管理所需的资源配置。

2.护理部（含质量管理科/专职人员）：制定和修订护理质量标准、操作流程及评价指标；组织开展全院性护理质量检查、考核与评价；收集、分析护理质量数据及不良事件信息，提出改进建议并跟踪落实；组织护理质量相关培训与教育，推广先进质量管理方法。

3.科室护理质量控制小组：依据医院统一标准，结合科室特点制定具体实施细则；每日对科室护理工作进行质量巡查与指导；定期组织科内质量分析会，针对存在问题制定整改措施并落实；按时上报质量数据及不良事件。

4.各级护理人员：严格执行各项护理规章制度、技术操作规程和质量标准；积极参与本科室及医院的质量改进活动；主动报告护理不良事件；不断提升自身专业素养和质量意识。

三、护理质量管理的核心内容与实施路径

（一）制度标准体系建设

1.健全规章制度：完善涵盖护理人员管理、环境管理、药品器械管理、感染控制、危重症护理、突发事件应急预案等方面的规章制度，确保各项工作有章可循。制度应具有科学性、实用性和可操作性，并根据法律法规及临床实践变化及时更新。

2.制定质量标准：围绕护理核心过程与关键环节，如入院评估、病情观察、治疗护理、基础护理、专科护理、健康教育、出院指导、文书书写等，制定明确、量化、可衡量的质量标准。鼓励采用循证依据，参考国家、行业及地方标准，并结合医院实际进行细化。

3.规范操作流程：对常用护理技术操作、高风险操作（如静脉输液、输血、吸痰、压疮预防等）制定标准化操作流程（SOP），并确保人人掌握、严格执行。流程应体现患者安全和人文关怀。

（二）人力资源管理与能力建设

1.合理配置人力：根据科室工作量、患者病情严重程度、护理难度等因素，科学配置护理人力，保障临床护理工作的有效开展，避免因人力不足导致的质量与安全隐患。

2.加强培训教育：建立分层次、分阶段的护理人员培训体系，内容包括职业道德、法律法规、质量安全意识、专业理论、操作技能、沟通技巧、应急处置能力等。重点加强新入职护士、低年资护士及专科护士的培训。

3.落实绩效考核：将护理质量指标完成情况、不良事件发生率、患者满意度等纳入护理人员的绩效考核体系，激励护理人员主动参与质量管理与持续改进。

（三）临床护理质量管理

1.患者评估与病情监测：严格执行患者入院、转入、手术前、特殊检查治疗前及出院前的评估制度，动态监测患者病情变化，及时发现并处理潜在风险。

2.治疗性护理质量管理：确保给药安全，严格执行“三查七对”制度；规范各类治疗性操作，如注射、输液、吸氧、导尿等，减少并发症；加强各类管路护理，确保通畅、固定妥善、标识清晰。

3.基础护理与专科护理质量：落实基础护理，保障患者舒适与安全，如晨晚间护理、口腔护理、压疮预防等；提升专科护理水平，针对不同疾病特点提供专业化、个性化的护理服务。

4.护理文书书写规范：护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、规范，能完整反映患者病情变化及护理全过程，为医疗质量追溯提供依据。

5.医院感染预防与控制：严格执行手卫生规范、无菌技术操作原则、消毒隔离制度，加强医疗废物管理，降低医院感染发生率。

6.药品与医疗器械管理：确保药品