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消化内科病历书写要点
消化内科疾病涉及食管、胃、肠、肝、胆、胰等多个脏器，主要症状包括腹痛、腹胀、反酸、嗳气、腹泻和黄疸，且具有“同症异病、同病异症”的复杂性。一份高质量的消化内科病历，不仅是疾病诊断的核心依据，更是指导治疗方案、应对医保DRG/DIP分组、防范医疗纠纷的关键所在。这期内容结合消化内科的临床特点，系统梳理了病历书写的核心要点，供大家参考使用。
01.主诉
主诉应简明扼要，准确反映患者最主要的症状或体征及其持续时间，原则上不超过20个字，需体现症状的性质、部位和时限。例如“间断上腹隐痛3个月，加重伴反酸1周”，避免使用诊断名称代替症状，如“胃炎2年”不符合规范。主诉须与现病史起始
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