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2025版肝胆胰腺医生技术能力评估答案及解析

一、基础理论知识评估

1.肝段解剖与手术规划

题目：简述Couinaud肝段划分的解剖学依据，并说明S4段肿瘤行部分切除时需重点保护的脉管结构及其临床意义。

答案：Couinaud肝段划分以门静脉系统三级分支为基础，结合肝静脉走行，将肝脏分为8个独立功能段（S1S8）。其中，门静脉左支矢状部将左半肝分为内侧段（S4）和外侧段（S2、S3），肝中静脉分隔S4与右前叶（S5、S8）。S4段肿瘤部分切除时，需重点保护：①门静脉左支矢状部发出的S4段门静脉分支，损伤可导致S4段缺血坏死；②肝左静脉属支（S4段肝小静脉），损伤可能引发断面出血或肝静脉回流障碍；③肝左管或肝中管的S4段胆管分支，损伤可导致胆漏或胆管狭窄。临床意义在于精准保护功能血管胆管，避免术后肝功能不全、胆漏等并发症，同时确保切缘阴性（R0切除）。

解析：Couinaud分段是现代肝脏外科的解剖学基石，其核心是“功能段”概念——每个肝段有独立的门静脉、肝动脉、胆管输入系统及肝静脉输出系统。S4段（方叶）位于肝脏左内叶，毗邻肝门，解剖位置复杂。手术中若误伤门静脉左支矢状部主干，可能导致左半肝（S2S4）整体缺血；而S4段肝小静脉汇入肝中静脉或肝左静脉，若未妥善处理，断面渗血可能影响术野并增加感染风险。因此，术前需通过增强CT或MRI三维重建明确S4段血管走行，术中结合Glisson鞘解剖技术（如“前入路”）精准分离。

2.肝胆胰肿瘤病理与分子分型

题目：肝细胞癌（HCC）的分子分型中，CTNNB1突变型与TP53突变型在临床特征及治疗选择上的差异是什么？胰腺癌（PDAC）的“导管腺癌神经内分泌癌混合亚型”需与哪些疾病鉴别？

答案：

（1）HCC分子分型差异：

CTNNB1突变型（Wnt/βcatenin通路激活）：多见于无肝硬化背景、高分化肿瘤，甲胎蛋白（AFP）水平低，影像学常表现为边界清晰的结节，对仑伐替尼等多激酶抑制剂反应较差，但可能从Wnt通路抑制剂（如βcatenin抑制剂）临床试验中获益。

TP53突变型：多伴肝硬化（尤其HCV感染相关），肿瘤分化差、侵袭性强，易发生血管侵犯及转移，AFP水平较高，对免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）的响应可能更优（因突变负荷高，肿瘤突变新抗原多）。

（2）PDAC混合亚型鉴别：需与①胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）：后者多表达Syn、CgA，Ki67指数低，很少伴导管分化；②腺泡细胞癌：特征性表达胰蛋白酶原，电镜下可见酶原颗粒；③转移性神经内分泌癌（如胃肠道来源）：需结合原发灶病史及免疫组化（如CDX2、CK20提示肠道来源）；④壶腹周围癌：多起源于胆管或十二指肠黏膜，解剖位置可通过影像学（如ERCP）区分。

解析：HCC分子分型已从传统的组织学分级转向基于基因变异的精准分类。CTNNB1突变常见于代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）相关HCC，而TP53突变与慢性肝炎病毒感染（HBV/HCV）关系密切。治疗选择上，CTNNB1突变型因血管生成活性低，抗血管生成药物效果有限；TP53突变型因存在TP53功能丧失，可能通过激活STING通路增强免疫原性，故免疫治疗更具潜力。

PDAC混合亚型（如腺泡神经内分泌混合癌）发病率1%，其诊断需满足两种成分各占≥30%，且免疫组化（导管成分：CK19、MUC1；神经内分泌成分：Syn、CgA）明确区分。鉴别诊断的关键在于排除单一成分肿瘤的局灶异质性（如pNET灶性导管分化30%不诊断为混合亚型），避免过度治疗（如混合亚型侵袭性通常高于单一亚型，需更积极的系统治疗）。

二、操作技能评估

1.开放左半肝切除术关键步骤与并发症预防

题目：简述开放左半肝切除术（含S2S4段）的标准操作流程，并说明术中如何预防肝断面出血及胆漏。

答案：操作流程：

①探查与评估：确认肿瘤位置、大小、与周围器官（如胃、膈肌）的关系，触诊肝十二指肠韧带淋巴结，判断是否需联合切除。

②第一肝门解剖：分离肝动脉左支、门静脉左支，分别结扎离断；保留右肝动脉及门静脉右支（避免缺血）。

③肝静脉处理：分离肝左静脉与肝中静脉汇合部（若S4段静脉汇入肝中静脉，需保留肝中静脉属支），预置阻断带。

④肝实质离断：采用超声刀（CUSA）或水刀沿缺血线（左半肝缺血后呈现的黄白交界线）离断，遇直径2mm的管道（肝静脉属支、胆管）需双重结扎或缝扎。

⑤断面处理：检查有无活动性出血（电凝或氩气刀止血），胆管漏（经胆囊管注入亚甲蓝确认漏口，50可吸收线缝合），覆盖生物胶（如纤维蛋白胶）或可吸收止血材料（如氧化纤维素）。

出血预防：①控制入肝血流（Pringle法）：每次阻断≤15分钟，间歇5