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零一病史护理介绍目录Contents零二评估措施结局零三反思问题不足零四病史护理讨论

病史护理介绍Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.PART零一

病史护理介绍病史护理患者于四小时前,无明显诱因突发意识障碍,呼之不应伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,后症状进行性加重,无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁.急诊送往我院,查头颅CT提示“一、脑干脑出血.二、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶.三、脑萎缩.四、脑白质脱髓鞘样变.”姓名:小XX性别:女年龄:六四岁入院时间:二零XX.XX由急诊收入我科主诉:突发意识障碍四小时.

病史护理介绍入院护理评估生命体征:T:三六.二℃HR:一零一次/分R:二一次/分Bp:一七六/一零四mmHg循环系统:心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音神经功能:GCS评分:三分；双瞳二mm,等大等圆对光反射灵敏；肌力:左上肢I级,左下肢II级呼吸功能:双肺呼吸音清晰双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音

病史护理介绍营养状态NRS二零零二评分为三分BMI一九.二二皮肤黏膜无破损,压疮风险评分二三分DVT评估AUTAR深静脉血栓风险评分:一五分ADL评分零分,重度依赖精神状态昏迷入院护理评估

病史护理介绍病人情况:GCS为三分,瞳孔等大等圆对光反射灵敏.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级.入院后呕吐两次Bp:一七六/一零四mmHg,血钾:三.一mmol/L,处理:予止血、脱水、补钾等对症治疗,予ＮＧ静脉滴注,滴速三ml/h.禁食.病人情况:GCS为七分瞳孔等大等圆,肌力:左侧II级,右侧I级.Bp:一四九-一五一/九八-一零零mmHg,处理:持续ＮＧ控制血压.予停留胃管,GCS为一零分肌力:左侧III级,右上肢II级,右下肢I级.血压为一三二-一四二/九二-九八mmHg予暂停硝酸甘油.T:三八.七℃予尼美舒利零.一g胃管注入及物理降温后复测体温为三七.零℃.

病史护理介绍项目日期白细胞*一零九/L血红蛋白g/L红细胞总数*一零九/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围四-一零一一零-一五零三.五-五.三六零-八五三四-五四三.五-五.三一三五-一四五二零一五-一-一九一四.八九↑一二六四.二八七八.九四三.六三.一↓一四五二零一五-一-二零三.六一四三.零二零一五-一-二一三.四↓一四三.二二零一五-一-二三三.六一四一.九二零一五-一-二七三.六一三九.三二零一五-一-二八八.九五一一二三.七九提示存在感染及电解质紊乱

评估措施结局Awonderfulserenityhastakenpossessionofmyentiresoul,likethesesweetmorningsofspringwhichIenjoywithmywholeheart.PART零二

评估措施结局入院时急需解决de问题意识障碍,潜在并发症:脑疝,清理呼吸道无效,排尿型态改变－尿潴留误吸de风险,DVT风险潜在问题,长期目标有皮肤完整性受损de危险,营养失调－低于机体需要量,废用性肌萎缩危险,自理能力缺陷,躯体移动障,知识缺乏

评估措施结局时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一一.GCS评分三分,四肢肌力I级-II级；二.CT显示为脑干出血,出血量为五ml潜在并发症:再出血,脑疝一.病情观察:Q一h观察患者de神志瞳孔、心率、呼吸、血压de变化,监测有无颅高压de表现:头痛,喷射性呕吐.二.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；三.控制血压:硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在一三二-一四二/九二-九八mmHg.四.避免诱发脑疝:保持大便通畅,卧床休息,保持病人舒适,环境安静.五.摇高床头一五-三零°促进颈静脉回流一.患者GCS评分由三分-七分-一零分-一二分-一四分二.二九/一MRI显示脑干水肿较前吸收,但仍肿胀；无再出血；

评估措施结局时间依据护理问题护理措施结局评价一九/一一.左上肢I级,左下肢II级,右侧I级二Barthel指数评分由零一.躯体移动障碍二.废用性肌萎缩一.入院第一天给予良肢位摆放,防止下肢屈曲挛缩和足下垂二.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主,主动功能锻炼为辅,手指操及足趾训