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第六章社会保险之二一一医疗保险

本章概要

本章重要简介医疗保险的一般原理，涉及医疗保险的概念、性质和特性，对医疗保险U

覆盖范畴、享有条件、待遇、医疗保险基金口筹集、支付与管理等内容进行了全面简介。此

外，木章还对我国医疗保障制度I内改革与完善和我国农村的医疗社会保险进行了探讨。

第一节医疗保险概念、性质及特性

医疗保险一般意义上可以理解为医疗社会保险和商业医疗保险，前者属于社会保障体

系，是强制性；后者由商业性U保险公司经营，是公民根据自己的能力自愿购买。在特定

的场合下，医疗保险可以被理解为医疗社会保险。本章就是将医疗社会保险简称为医疗保

险。

一、医疗保险的概念

医疗保险是由国家立法强制实行，通过国家、用人单位以及劳动者个人共同筹集资金建

立基金，在受保人遇到疾病或非因工受伤需要医疗时予以协助和经济补偿的一种社会保险

制度。这一概念口界定涉及三层含义：（1）医疗保险一般用来支付法定范畴内艮I劳动者因

疾病而导致的两个方面的经济风险：一是支付避免或治疗疾病的费用；二是保证病假期间U

经济来源。2（）医疗保险H具体做法因时间、空间和法定对象欧I不同而体现出极大日差另I.,有

的是“所有”承当，有的是“部分”承当，一般以保障基本医疗需要为最低原则。3（）医疗

保险是以社会保险为手段来达到保障目的。

要对H理解医疗保险的概念，必须要将医疗保险与商业性的人身保险中於J疾病保险区

别开来。人身保险中的疾病保险有（的亦称健康保险）是商业性的医疗保险，是被保险人在

投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保

险。而医疗社会保险，则是当劳动者因患病或非因工受伤时，社会对其所需的医疗费用提供

的物质协助，是属于社会保险范畴日医疗社会保险。两者之间的重要区别如下：

1.保险口性质不同。医疗社会保险是由国家通过立法实行的社会保障制度，是人民R权

利，是政府欧I责任，其直接目日是贯彻国家的社会政策，保障人民健康，具有福利性。商业

性健康保险或疾病保险则由保险公司经营，客观上虽然具有社会保障H作用，但保险公司

是独立核算、自负盈亏的公司单位，必须考虑赚钱问题，其机构与人员的管理费用也需由

保人承当。商业性健康保险多为民间经营的公司，必然以获取利润为直接目口勺。

2.保险对象不同。医疗社会保险是以社会U勺劳动者为对象，但凡法律规定应保的人必

须一律参与，具有一定的强制性。而商业性医疗保险则以个人自愿参与为原则，参与与否以

及险种的选择，完全由个人自由选择决定。

3.保险关系不同。医疗社会保险，保险人与被保险人之间以法律为根据建立保险关系；

而商业性健康保险，保险人与被保险人之间则是根据保险合同拟定双方的权利与义务，两

者之间是一种契约关系。

4.保险费的承当不同，医疗社会保险的费用由国家、公司和个人共同分担，被保险人承

当较轻，具有一定福利性，而商业性健康保险的保险费，则所有由被保险人承当。

二、5.保险金的给芍及其原则不同。医疗社会保险着眼于“保障”，而商业性医疗保

险着眼于“归还二前者根据国家法律规定以保障劳动者基本医疗需求为给付原贝］,一

般以伤病的实际状况决定保险金口勺给付数额。商业性医疗保险的给付完全以保人所

保险费的高下为原则.按保险契约规定定额给付，是一种等价互换的关系。

三、尽管医疗社会保险与商业性疾病保险之间存在着上述种种差别，但两者之间紧

密相连，相辅相成，各司其职。在医疗社会保险制度不够健全的条件下、商业性疾病保

险对于减轻疾病风险、保障人民健康有着重要作用.

四、医疗保险的性质

作为一种独立的社会保险项目，医疗保险具有如下性质：

1.福利性

医疗保险作为社会保障体系的重要构成部分，是一项社会公共事业，具有福利性,

它把社会效益放在第一位.以保障人们口勺身心健康、增进经济发展和维护社会稳定为最高宗

旨。医疗保险不以赚钱赚钱为目的。医疗保险基金的收支以“以支定收