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鼻咽癌临床路径

一、适用对象

第一诊断为鼻咽癌（ICD10：C11.9），行根治性放疗、同步放化疗或序贯放化疗的患者。

二、诊断依据

根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）鼻咽癌诊疗指南》《鼻咽癌诊疗规范（2020年版）》等。

1.临床表现

鼻部症状：早期可出现回吸涕中带血或擤鼻涕中带血，时有时无，瘤体增大可阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。

耳部症状：肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭塞感及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。

颈部淋巴结肿大：颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬，不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。

脑神经症状：肿瘤经破裂孔向颅内蔓延，常先侵犯Ⅴ、Ⅵ脑神经，继而累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ脑神经而发生头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；瘤体可直接侵犯咽旁间隙或因转移淋巴结压迫引起Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。

远处转移：晚期鼻咽癌可出现远处转移，常见转移部位有骨、肺、肝等，出现相应症状。

2.影像学检查

鼻咽部及颈部CT/MRI：可清晰显示鼻咽部肿物大小、部位、与周围组织关系及颈部淋巴结转移情况。

PETCT：有助于发现全身远处转移病灶，对准确分期有重要意义。

3.病理检查

鼻咽部活检：是确诊鼻咽癌的金标准，可通过间接鼻咽镜、电子鼻咽镜或纤维鼻咽镜下取组织进行病理检查。

颈淋巴结穿刺或活检：当鼻咽部活检未能确诊时，可考虑行颈淋巴结穿刺或切除活检。

三、治疗方案的选择

根据患者的临床分期、身体状况等因素综合考虑，选择合适的治疗方案。

1.Ⅰ、Ⅱ期鼻咽癌

单纯根治性放疗：采用高能射线（如直线加速器产生的X线）对鼻咽部及颈部进行照射，总剂量一般为6670Gy，分3335次完成，每周照射5次。

同步放化疗：在放疗的同时给予顺铂等化疗药物，可提高局部控制率和生存率。顺铂一般采用每周40mg/m2静脉滴注，共67周。

2.Ⅲ、ⅣAB期鼻咽癌

同步放化疗：放疗方案同Ⅰ、Ⅱ期，化疗常用顺铂100mg/m2静脉滴注，第1、22、43天，共3周期；或采用顺铂40mg/m2静脉滴注，每周1次，共67周。

序贯放化疗：先进行23周期诱导化疗，常用方案为顺铂+5氟尿嘧啶（PF方案），顺铂100mg/m2静脉滴注，第1天，5氟尿嘧啶1000mg/（m2·d）持续静脉滴注，第14天，每3周重复；诱导化疗结束后休息23周，再进行根治性放疗。

3.ⅣC期鼻咽癌

以化疗为主：常用化疗方案有PF方案、多西他赛+顺铂+5氟尿嘧啶（TPF方案）等。TPF方案：多西他赛75mg/m2静脉滴注，第1天，顺铂75mg/m2静脉滴注，第1天，5氟尿嘧啶750mg/（m2·d）持续静脉滴注，第15天，每3周重复。

姑息性放疗：对于有骨转移、脑转移等引起疼痛、压迫症状的患者，可进行姑息性放疗以缓解症状。

四、标准住院日

1.单纯放疗患者：住院时间一般为67周。

2.同步放化疗患者：住院时间约78周。

3.序贯放化疗患者：住院时间相对较长，约1012周。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：C11.9鼻咽癌疾病编码。

2.患者年龄1870岁，Karnofsky评分≥70分，无心、肝、肾等重要脏器功能障碍。

3.无远处转移或远处转移灶可通过局部治疗控制（如骨转移灶可进行放疗）。

4.患者及家属签署放疗、化疗知情同意书。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、肿瘤标志物（如EB病毒壳抗原IgA抗体、EB病毒早期抗原IgA抗体等）。

影像学检查：鼻咽部及颈部CT或MRI、胸部CT、腹部超声、全身骨扫描（ECT）或PETCT。

病理检查：鼻咽部活检或颈淋巴结穿刺/活检。

2.根据患者情况可选择的检查项目

心电图：了解患者心脏功能。

肺功能：对于有肺部基础疾病或年龄较大的患者，评估肺功能情况。

基因检测：检测相关基因，为后续靶向治疗或免疫治疗提供依据。

七、治疗过程中的监测与处理

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