白内障手术医疗服务协议2025.docxVIP

白内障手术医疗服务协议2025

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

统一社会信用代码：____________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

乙方（患者/其授权代理人）：_______________

姓名：________________________________

身份证号：_____________________________

住址：________________________________

联系电话：_____________________________

（若乙方为代理人，需提供授权委托书）

鉴于乙方因患有白内障需接受手术治疗，甲方具有相应的医疗资质和能力。双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，就乙方在甲方接受白内障手术的医疗服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供白内障诊断及相关手术治疗服务。

1.2诊断服务包括但不限于病史采集、眼科常规检查（视力、眼压、裂隙灯显微镜检查、眼底检查等）、必要的影像学检查（如眼部B超检查）以及其他辅助诊断服务，以明确诊断和评估手术适应症。

1.3手术服务：甲方将为乙方实施白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术。手术具体采用的人工晶体类型暂定为______（品牌/型号：______）晶体，该晶体具有______（功能，如单焦点、多焦点、散光矫正等）特性。手术实施的单眼/双眼、双眼手术间隔时间等具体细节以术前医患沟通确认为准。

1.4甲方提供的医疗服务通常包括手术日进行的必要术前准备工作和术后首次复查。术后常规随访服务包括术后______天、______周、______个月、______个月、______个月、______个月及______年的定期复查（具体复查次数和时间可能根据实际情况调整，甲方将另行通知乙方），每次复查包括必要的检查和医嘱。

1.5甲方提供的医疗服务不包含协议未明确列出的其他额外检查、药品、治疗或住院费用，除非双方另行书面约定。

第二条服务费用与支付

2.1根据双方约定及国家相关价格政策，本次白内障手术及相关服务总费用（不含医保/商业保险报销部分）为人民币______元整（大写：____________________）。

2.2费用明细构成：

（1）术前检查费：人民币______元整；

（2）手术费（含基本操作费、麻醉费等）：人民币______元整；

（3）人工晶体费：人民币______元整；

（4）术中/术后一次性材料费（如包膜剥离器、吸除器等消耗品、基本术后用药等）：人民币______元整；

（5）常规术后复查费（协议约定次数内）：人民币______元整；

（6）其他费用：______（如有，请列明）。

2.3费用支付：

（1）乙方同意在______前支付上述总费用/或分阶段支付，具体方式为______（现金、银行卡、微信、支付宝等）。

（2）乙方同意配合甲方办理医保/商业保险相关报销手续。如手术及服务属于医保报销范围，乙方需自行承担______%（如有）自付费用及可能的报销手续费用。如使用商业保险，乙方需遵守保险合同约定，相关报销可能需乙方先行支付后向保险公司申请理赔。甲方不负责代为办理保险理赔事宜，也不承担因乙方未及时报销导致的相关责任。

（3）如发生协议约定以外的额外费用（如选择特殊人工晶体、并发症处理、延长住院等），甲方将在征得乙方书面同意后方可进行相关治疗并收取费用，乙方需另行支付。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照协议约定及国家医疗规范提供医疗服务，对医疗行为享有自主权。

（2）甲方有义务确保提供服务的医务人员具备合法的执业资格，并遵循医疗质量和安全规范。

（3）甲方有义务向乙方提供充分、清晰的告知和说明，包括病情、治疗方案、手术方式、人工晶体特性、预期效果、可能的风险和并发症等，并确保乙方理解。乙方签署《知情同意书》表示已了解并自愿接受。

（4）甲方有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息保密。

（5）甲方有义务在协议约定范围内提供术后随访服务，并告知乙方随访安排。

（6）甲方有义务向乙方提供医疗服务完成后的相关医疗文书（如病历摘要、费用清单等）。

（7）甲方对在医疗服务过程中因遵循标准医疗规范所造成的风险承担有限