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医院病历书写规范与常⻅错误解析

作者：祝前臻

⼀、前⾔

病历是医务⼈员在医疗活动中形成的⽂字、符号、图表、影像等资料的总和，是临床诊疗、教

学、研及法律事务的重要依据。规范、完整、及时的病历书写不体现医疗质量与专业⽔

平，更是保障医患双⽅合法权益的关键环节。

近年来，随着《病历书写基本规范（2010年版）》《电⼦病历应⽤管理规范（试⾏）》等⽂件的

实施，以及DRG/DIP医保⽀付改⾰的推进，病历质量的重要性⽇益凸显。然⽽，在实际⼯作

中，病历书写仍存在诸多不规范现象，轻则影响病案⾸⻚数据上报，重则引发医疗纠纷甚⾄承

担法律责任。

本⽂结合国家最新规范、临床实践及质控验，系统梳理病历书写的基本要求、核⼼内容、常

⻅错误类型及改进对策，旨在为临床医师、实习医⽣、规培学员及相关管理⼈员供实⽤、可

操作的参考指南。

⼆、病历书写的基本原则

根据国家卫⽣健康委员会发布的《病历书写基本规范》，病历书写应遵循以下六项基本原则：

1.客观真实：记录内容必须基于患者实际情况，不得虚构、篡改或主观臆断。

2.准确完整：信息要素⻬全，诊断依据充分，治疗过程清晰，⽆遗漏关键环节。

3.及时规范：按规定时限完成书写，使⽤医学术语，格式统⼀，字迹清晰（⼿写）或录⼊准确

（电⼦）。

4.逻辑严谨：主诉、现病史、查体、辅助检查、诊断、处理之间应具有内在逻辑⼀致性。

5.合法合规：符合《⺠法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《电⼦病历管理办法》等法律法规要

求。

6.保护隐私：不得泄露患者⾝份信息，病历资料限授权⼈员查阅。

特别⽰：电⼦病历修改必须保留修改痕迹，禁⽌“覆盖式”删除或事后集中补录。

三、各类病历⽂书的书写要点

（⼀）⼊院记录

完成时限：患者⼊院后24⼩时内。

核⼼内容：

•⼀般项⽬：姓名、性别、年龄、职业、婚姻、⺠、住址、联系⽅式、⼊院时间、记录⽇期

等。

•主诉：简明扼要（≤20字），反映主要症状+持续时间，如“反复上腹痛3年，加重伴⿊便

2天”。

•现病史：按时间顺序描述起病、演变、诊疗过、症状特点（性质、部位、诱因、缓解因

素）、伴随症状、既往治疗反应。

•既往史：包括慢性病、⼿术史、输⾎史、过敏史（药物/⻝物需具体名称）、传染病史。

•个⼈史、婚育史、家史：针对性采集，如吸烟饮酒史（量化）、⼥性⽉婚育史、遗传性

疾病家史。

•体格检查：系统全⾯，重点突出阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

•专情况（如外、妇产）：单独列出，详细描述。

•辅助检查：⼊院前7天内的关键检查结果（注明机构与⽇期）。

•初步诊断：按主次排列，诊断依据充分；待查者应列出可能性较⼤的鉴别诊断。

•医师签名：⼿写签名或电⼦认证签名。

常⻅问题：主诉与现病史脱节、过敏史漏填“⽆”、体格检查模板化、诊断⽆依据。

（⼆）⾸次病程记录

完成时限：⼊院8⼩时内。

结构要求（三段式）：

1.病例特点：概括主诉、关键现病史、重要查体及辅助检查结果。

2.拟诊讨论：

◦初步诊断：列出诊断名称。

◦诊断依据：分点说明⽀持证据（症状、体征、检查）。

◦鉴别诊断：⾄少列出1‒2个需排除的疾病，说明理由。

3.诊疗计划：

◦进⼀步检查项⽬（如“完善腹部CT、肿瘤标志物”）

◦治疗⽅案（药物名称、剂量、⽤法）

◦护理级别、饮⻝要求、病情观察重点

⽰例：

“考虑急性阑尾炎可能⼤，依据：转移性右下腹痛12⼩时，⻨⽒点压痛反跳痛，WBC

15×10⁹/L。需与右侧输尿管结⽯鉴别，后者常伴⾎尿、肾区叩痛，可⾏泌尿系超声鉴别。”

（三）⽇常病程记录

频率要求：

•病危患者：每⽇⾄少1次

•病重患者：⾄少隔⽇1次

•⼀般患者：⾄少每3天1次

•术后连续记录3天

内容要点：

•症状体征变化（如“腹痛较前减轻，⽆发热”）

•新增检查结果及分析（如“今⽇CT回报：右肺下叶结节，建议随访”）

•治疗调整原因（如“因肝酶升⾼，停⽤XX药”）

•重要医患沟通（如病情告知、⼿术同意书签署）

•多学会诊意⻅（MDT记录）

严禁：“病情同前”“继续原⽅案”等⽆实质内容的敷衍记录。

（四）⼿术相关记录

1.术前⼩结：术前完成，含⼿术指征、术式、⿇醉⽅式、⻛险评估、术前准备。

2.术前讨论：三级以上⼿术必须组织，记录讨论