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白内障手术补充协议2025

甲方（患者/患者家属）：_________，身份证号：_________

乙方（白内障手术提供方）：_________

甲乙双方于_________年_________月_________日签订了《白内障手术服务协议》（以下简称“原始合同”），约定由乙方为甲方提供白内障手术治疗服务。现根据甲乙双方协商一致，就原始合同相关事宜达成如下补充协议：

第一条适用范围及主体

1.1本补充协议由甲乙双方在平等、自愿的基础上签订，旨在补充和修改原始合同的相关条款。

1.2本补充协议适用于甲乙双方于_________年_________月_________日签订的原始合同。

1.3本补充协议自双方签字盖章之日起生效。

第二条手术方案调整

2.1经甲乙双方协商一致，甲方同意将原始合同中约定的白内障手术方式由_________改为_________。手术方式变更的具体原因及依据如下：_________。

2.2根据甲方选择，本次手术将使用_________类型的人工晶体，该晶体具有_________功能。原始合同中约定的晶体类型为_________。

2.3手术方式及晶体类型的变更，导致手术费用发生变动。具体变动情况如下：

第三条费用及支付方式

3.1根据第二条约定的手术方案调整，甲方需向乙方支付新增费用人民币_________元（大写：_________元整）。该费用包括_________。

3.2原始合同约定的其他费用保持不变。

3.3甲方应于_________年_________月_________日前将新增费用支付至乙方指定账户：

账户名称：_________

开户银行：_________

银行账号：_________

3.4甲方可以选择_________方式支付新增费用：（请选择：□现金□银行转账□其他_________）

3.5乙方应在收到甲方支付的新增费用后，向甲方开具相应的收款凭证。

第四条风险告知及知情同意

4.1乙方已向甲方充分告知本次手术方案调整可能存在的风险，包括但不限于_________。甲方已仔细阅读并理解上述风险。

4.2甲方在充分了解本次手术方案调整及其相关风险的基础上，自愿同意接受乙方提供的白内障手术治疗服务。

第五条双方权利义务

5.1甲方的权利义务：

（1）甲方有权要求乙方按照本补充协议及原始合同的约定提供白内障手术治疗服务。

（2）甲方应按照本补充协议第三条的约定按时足额支付新增费用。

（3）甲方应按照乙方的要求进行术前准备和术后护理。

5.2乙方的权利义务：

（1）乙方有权按照本补充协议及原始合同的约定收取手术费用。

（2）乙方应按照本补充协议第二条约定的手术方案为甲方提供白内障手术治疗服务。

（3）乙方应向甲方提供与手术方案调整相关的风险告知，并确保甲方在知情同意的情况下进行手术。

第六条争议解决

6.1甲乙双方在履行本补充协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。

6.2如果协商不成，双方同意将争议提交_________仲裁委员会仲裁，按照该会届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

6.3仲裁地点为_________。

第七条其他条款

7.1本补充协议的修改和解除，须经甲乙双方协商一致并签署书面文件。

7.2本补充协议一式_________份，甲方执_________份，乙方执_________份，具有同等法律效力。

7.3本补充协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

7.4本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（签字/盖章）：_________

乙方（签字/盖章）：_________

_________年_________月_________日