院内疑难病例讨论吴AKI诊治进展修.pptVIP

急性肾损伤肾脏病科吴谊青2011.12.11

AKI分层诊断标准AcuteRenalFailure2002ADQIRIFLEcriteria持续肾衰竭，肾功能完全丢失4周终末期肾病3月丧失ESKDScr较基线值↑≥50％GFR↓25％尿量0.5ml/kg/h×6hrScr↑200~300%GFR↓50％尿量0.5ml/kg/h×12hrScr↑300%或4.0mg/dlGFR↓75％尿量0.3ml/kg/h×24hr或无尿×12hrsGFR标准（Scr）尿量标准衰竭损伤危险AcuteKidneyInjury2005AKINstagingclassification

早期诊断标记物血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，SCr和尿量异常作为诊断ARF的标准存在一定的缺陷。

AKI（ATN）治疗窗Therapeuticwindow+sensitivebiomarkercreatinineGFRHighriskPrerenalAKIAKISangKyungJo,etal.CJASN2007,2:356-365-

半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（CysC）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）白介素-18（IL-18）肾损伤分子-1（KIM-1）钠氢交换子-3（NHE-3）炎症相关趋化因子-2(GRO-2)其它…早期诊断标记物

AKI的诊断思路

是否AKI诊断要点该病人病例特点病史（缺血/中毒）既往体健、特殊食物进食史临床表现（少尿/非少尿）急性少尿至无尿实验室检查(尿改变/GFR下降)Scr进行性升高，GFR进行性下降，尿潜血、尿蛋白阳性影像学检查（肾体积）双肾大小正常，双肾实质回声增强，阻力指数增高

AKI的病因特点病因多样，但常相继出现同一致病因素可引起不同类型AKI常是综合因素致病

AKI双侧输尿管结石前列腺增生腹膜后肿瘤肾缺血病史低血压血BUN/Cr比增加肾后性肾前性肾性尿闭影像学证实少尿补液试验区别肾前性、肾性、肾后性据病史化验检查，该病人考虑

肾性AKI肾脏病病史，肾炎/肾病的表现特殊抗体阳性过敏史，嗜酸性粒细胞增加小管功能损害高血压病史小管功能损害，眼底病变影像学严重肾小球肾炎AGN,RPGN,LN,小血管炎过敏性间质性肾炎肾血管病变恶性高血压，肾V血栓肾性AKI鉴别诊断肾活检急性肾小管坏死

化验检查肾穿刺结果符合ATN放大倍数：中倍染色：PASM光镜检查附图:

AKI的治疗

AKI:PreventionClinicalpracticeguidelinesAKI，UKRenalAssociation5thEdition,2011

液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附替代治疗非替代治疗AKI的治疗

AKI时的RRTRRT是目前重症AKI治疗最重要方法AKI患者血流动力学更不稳定,分解代谢旺盛AKI不仅要关注患者的短期病死率,还要最大限度恢复其肾功能RRT治疗时机、透析方式和剂量尚存在争议

AKI时的RRT处方治疗时机：从AKI第二期开始治疗透析模式：CRRT或IHD置换剂量：从35ml/h/kg起步抗凝：肝素或枸橼酸盐预后：少尿可能不是预后指标

RRT在AKI的应用适应证CRRTIHDCRRTIHD肾指征ARF+休克√AKII√ARF+脑水肿√AKIII√ARF+败血症√AKIIII√ARF+心衰√非肾指征挤压综合症√MODS√老年ARF80√ARF+ARDS√婴儿儿童ARF√或PDARF+肝衰√王海燕，肾脏病学第3版

CRRT在AKI应用的优势连续性肾脏替代功能+-血流动力学稳定+-液体平衡稳定+-营养供给不受限制+-调节代谢功能+-不断清除可能存在的毒素+-操作简单