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病历委托书标准模板及范例集

在医疗活动中，病历资料是记录患者病情、诊疗过程的重要医疗文书，具有极高的法律意义和医疗价值。在某些情况下，患者本人可能因身体、时间或地域等原因，无法亲自前往医疗机构复印、查阅或领取自己的病历资料，此时便需要委托他人代为办理。一份规范、严谨的病历委托书，是确保委托行为合法有效、保护患者隐私及权益的关键。本文将提供病历委托书的标准模板及不同场景下的范例，以期为有需要的人士提供实用参考。

一、病历委托书的定义与法律意义

病历委托书，是指患者（委托人）因故无法亲自办理与本人病历相关的复印、查阅、复制、摘录、领取等事宜时，委托他人（受托人）代为行使上述权利的法律文书。根据《医疗机构病历管理规定》等相关法规，医疗机构在受理非患者本人提出的病历复制或查阅申请时，通常要求申请人出示由患者签署的有效委托书及双方有效身份证明，以确保委托行为的真实性和合法性，保护患者的隐私权和知情权。

二、病历委托书标准模板

以下为一份通用的病历委托书标准模板，委托人可根据实际情况进行调整和填写。

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病历委托书

委托人（患者）信息：

*姓名：_______________

*性别：_______________

*出生日期：____年____月____日

*身份证号码：____________________

*联系电话：____________________

*与患者关系：本人（若委托人为患者监护人或法定代理人，需填写此处并提供相关证明材料）

*现住址（可选）：____________________

受托人信息：

*姓名：_______________

*性别：_______________

*出生日期：____年____月____日

*身份证号码：____________________

*联系电话：____________________

*工作单位（可选）：____________________

*现住址：____________________

*与委托人关系：_______________（例如：配偶、父母、子女、同事、朋友、律师等）

委托事项：

兹委托人_______________（委托人姓名）自愿委托受托人_______________（受托人姓名）在下列范围内代为办理与委托人病历相关的事宜：

1.代为复印、复制委托人在____________________医院（请填写具体医院名称）的病历资料，包括但不限于：门诊病历、住院病历（含入院记录、出院记录、手术记录、麻醉记录、病程记录、检查报告单、检验报告单、医嘱单、护理记录等）、影像资料（如X光片、CT片、MRI片等）及其报告单。

*（可选，根据需要勾选或填写）具体为：______年______月______日至______年______月______日期间的_______________（住院/门诊）病历。

2.代为查阅委托人在上述医院的病历资料。

3.代为领取委托人在上述医院的病历复印件、检查检验结果报告单等相关医疗文书。

4.（其他需要补充的委托事项，如：代为办理病历资料的封存手续等，请在此处填写）____________________

委托权限：

受托人在上述委托事项范围内，有权代为行使委托人的相关权利，包括但不限于提交申请、确认复印/复制内容、签署相关文件、领取病历资料等。

委托期限：

自____________年____月____日至____________年____月____日止，或至上述委托事项办理完毕之日止。

其他说明（可选）：

____________________

____________________

本委托书一式____份，委托人执____份，受托人执____份，（若医院要求留存）提交受理医院____份，具有同等法律效力。

委托人（签名/盖章）：_______________

日期：____年____月____日

受托人（签名/盖章）：_______________

日期：____年____月____日

附件：

1.委托人身份证复印件（正反面）。

2.受托人身份证复印件（正反面）。

3.（若委托人为患者监护人或法定代理人，需提供相关证明材料复印件，如户口簿、出生医学证明、法定监护证明等）。

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三、病历委托书范例集

范例一：个人委托亲属办理（最常见）

病历委托书

委托人（患者）信息：

*姓名：张三

*性别：男

*出生日期：19XX年X月X日

*身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

*