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膀胱癌临床路径

一、适用对象

第一诊断为膀胱癌（ICD10：C67），行开放膀胱部分切除术（ICD9CM3：57.42）、根治性膀胱切除术（ICD9CM3：57.51）、经尿道膀胱肿瘤电切术（ICD9CM3：57.45）的患者。

二、诊断依据

根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（2014版）。

1.临床表现：

血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止。

膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。

排尿困难：肿瘤较大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难、尿潴留。

2.影像学检查：

超声检查：可发现膀胱内占位性病变，初步判断肿瘤的大小、位置及数目。

CT检查：能清晰显示膀胱壁的厚度、肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系，有助于判断肿瘤的分期。

MRI检查：对软组织的分辨能力优于CT，在判断肿瘤侵犯范围和有无淋巴结转移方面有一定优势。

3.膀胱镜检查：是诊断膀胱癌的金标准，可直接观察肿瘤的形态、大小、位置、数目，并可取组织进行病理检查，以明确肿瘤的病理类型和分级。

4.尿脱落细胞学检查：可发现尿中的癌细胞，对膀胱癌的诊断有一定的辅助作用。

三、治疗方案的选择

根据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》（2014版）。

1.非肌层浸润性膀胱癌：

经尿道膀胱肿瘤电切术：适用于单个或为数不多、直径较小、有蒂的非肌层浸润性膀胱癌。术后需进行膀胱灌注化疗，以降低肿瘤复发率。

膀胱部分切除术：适用于肿瘤位于膀胱憩室内、膀胱颈部或多次复发的非肌层浸润性膀胱癌。

2.肌层浸润性膀胱癌：

根治性膀胱切除术：是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法，包括膀胱、前列腺、精囊（男性）或膀胱、子宫、附件、阴道前壁（女性）的切除，同时进行盆腔淋巴结清扫。术后需进行尿流改道。

新辅助化疗：对于一些高危的肌层浸润性膀胱癌患者，可在手术前进行新辅助化疗，以缩小肿瘤体积，降低分期，提高手术切除率和患者的生存率。

四、标准住院日

1.经尿道膀胱肿瘤电切术：≤7天。

2.膀胱部分切除术：≤12天。

3.根治性膀胱切除术：≤21天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：C67膀胱癌疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目：

实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、肿瘤标志物（如CEA、CA125、CA199等）。

影像学检查：胸部X线片、心电图、泌尿系统超声、盆腔CT或MRI。

膀胱镜检查及活检：明确肿瘤的病理类型和分级。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

心肺功能评估：对于年龄较大、有心血管或肺部疾病史的患者，可行心脏超声、肺功能等检查。

骨扫描：对于怀疑有骨转移的患者。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.推荐使用第一、二代头孢菌素，如头孢唑林、头孢呋辛等；对β内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素。

3.预防性用药时间为术前0.52小时静脉给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量。

八、手术日

1.手术方式：开放膀胱部分切除术、根治性膀胱切除术、经尿道膀胱肿瘤电切术。

2.麻醉方式：根据患者情况选择全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻。

3.术中用药：麻醉常规用药、抗菌药物。

4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

九、术后住院恢复

1.必须复查的检查项目：

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质。

影像学检查：根据手术方式和患者情况，可选择泌尿系统超声、盆腔CT等检查。

2.术后处理：

一般处理：监测生命体征、伤口情况、引流管情况等。

引流管管理：保持各引流管通畅，记录引流量及性质，根据引流情况决定拔管时间。

膀胱灌注化疗：经尿道膀胱肿瘤电切术后患者，一般在术后24小时内进行首次膀胱灌注化疗，常用药物有丝裂霉素、表柔比星等。

尿流改道护理：对于行根治性膀胱切除术并尿流改道的患者，需做好造口护理，观察造口血运、有无回缩、狭窄等情况。

康复指导：鼓励患者早期活动，促