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白内障手术费用协议202

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

地址：____________________________________

法定代表人/负责人：________________________

统一社会信用代码：________________________

乙方（患者或其代理人）：____________________（以下简称“乙方”）

姓名：____________________________________

身份证号/护照号：__________________________

住址：____________________________________

联系电话：_________________________________

鉴于甲方具有开展白内障手术的资质和能力，乙方因患有白内障需接受手术治疗，双方根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条手术信息确认

1.1乙方确认因白内障需接受手术治疗。

1.2手术眼别：____________________（左眼/右眼/双眼）。

1.3预定手术方式：____________________（例如：超声乳化白内障吸除术+人工晶体植入术/飞秒激光辅助白内障手术+人工晶体植入术）。

1.4预定主刀医师：____________________（甲方授权）。

1.5手术时间：暂定________年____月____日，具体时间以甲方通知为准。如因甲方原因需调整手术时间，甲方应提前通知乙方，乙方应予以配合；如因乙方原因需调整手术时间，乙方应至少提前____日通知甲方，并承担由此可能产生的相关费用（如有）。

第二条服务范围与内容

2.1甲方为乙方提供的白内障手术服务包含以下内容：

(1)术前预约挂号及相关常规检查（包括但不限于视力、眼压、裂隙灯检查、眼部B超等甲方认为必要的检查项目）。

(2)由甲方指定的注册医师执行的约定的白内障手术操作。

(3)手术中使用的由甲方统一提供的标准人工晶体及相关手术耗材费用。

(4)手术室使用费。

(5)术后当日必要的观察、伤口包扎、基本医嘱及用药（若术中或术后立即给予）。

2.2甲方提供的上述服务应符合国家及地方相关医疗技术规范和标准。

第三条费用构成与支付

3.1本协议项下的费用总额为人民币____________________元（大写：____________________元整），该费用包含第二条所述服务范围内的所有费用，具体明细如下：

(1)手术费：人民币____________________元。

(2)材料费（含人工晶体）：人民币____________________元。

(3)术前检查费：人民币____________________元。

(4)其他费用（如手术室使用费等）：人民币____________________元。

(5)税费：人民币____________________元。

*（注：费用明细以甲方提供的收费清单为准）*

3.2乙方同意按照以下方式支付费用：

(1)支付方式：□现金□银行转账□其他________。

(2)支付时间：乙方应于____年____月____日前（或手术当日）支付全部费用/部分费用人民币____________________元。

(3)支付账户信息：

开户行：____________________

账户名称：____________________

账号：____________________

3.3如手术需要使用非本协议约定的人工晶体或其他特殊耗材，其费用需另行协商，并经乙方书面确认后方可实施。

第四条不包含的服务项目

4.1本协议费用不包含以下项目：

(1)乙方因个人需求选择的升级型人工晶体或特殊功能性人工晶体费用。

(2)术后需要使用的非基本药物、特殊营养品或保健品费用。

(3)术后康复治疗、物理治疗、视力训练等相关费用。

(4)术后超出常规医嘱的住院延长费用、食宿费用。

(5)因乙方自身原因（如未遵医嘱、原有疾病加重等）需再次进行手术或处理并发症的费用。

(6)额外的、非甲方常规要求的术前特殊检查项目费用。

(7)保管费、存储费等。

第五条医疗风险告知与告知确认

5.1甲方已向乙方充分告知白内障手术相关的常见风险、可