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护理查房

41床陈进付

中医诊断：肺胀病—痰热郁肺证

西医诊断：肺部感染AECOPD

怀化市中医医院

洪慧

2017-03-29

病史汇报

现病史：41床陈进付，男，51岁，因“咳嗽咳痰40余年，再发加重伴胸闷气促10余天。”入院于2017-03-16步行入院。患者自述40余年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，2年前症状加重于我科住院治疗，诊断为1、慢性阻塞性肺疾病并肺部感染；2、慢性肺源性心脏病；3、慢性胃炎；4、老年性耳聋；5、帕金森氏病；6、肝囊肿；7、陈旧性肺结核。10余天前因受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳嗽较剧，痰量较多，不易咳出，伴胸闷气促，活动后明显，鼻塞流涕，无发热，怕冷，无打喷嚏，感喉咙响，乏力，纳差，现在症：咳嗽咳痰，痰咯不畅，胸闷气促，活动后明显，怕冷，乏力，纳差，无发热。

中医望、闻、切诊：神识清楚，形体偏瘦；自动体位，行动自如；语声轻，语言清晰，无嘶哑；有咳嗽，咳声较响，有喘促，无呕恶，无太息、呻吟、腹鸣之声。未闻及异常气味。舌质暗红，苔黄腻，脉滑。

入院时：T36.6℃P120次/分

R24次/分

BP110/71mmHg

，发育正常，形体偏瘦，神清合作，精神一般，自动体位，慢性病容，语言清晰，呼吸稍促。

病史汇报

既往史：既往20多岁时患过肺结核已治愈；有慢性支气管炎史40多年；冠心病史4年余；多发肺大泡史2年余；有慢性胃病史多年。否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史。按时预防接种。10年前有过头部手术史。无输血史。无中毒史。无食物及药物过敏史。

家族史:家族成员均体健，否认家族遗传病史。

个人史：无外地久居史。工作及生活环境良好。生活规律，无不良嗜好。无毒物和血吸虫疫水接触史。无冶游史。

婚育史：35岁结婚，育有2女1子，配偶及女均体健。

病史汇报

辅助检查

胸片：1、慢阻肺并感染（稍吸收），伴肺间质纤维化。2、考虑右上肺结核大部硬结纤维化。3、主动脉粥样硬化。

病史汇报

诊断：

中医诊断：肺胀病—痰热郁肺证

西医诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2、肺部感染

3、冠心病

心功能2级

4、慢性胃炎

5、帕金森氏病

6、肝囊肿

7、陈旧性肺结核

8、老年性耳聋

护理措施

5.协助翻身拍背，指导患者进行呼吸功能锻炼，常用的锻炼方式有缩唇呼吸、腹式呼吸等。

6.遵医嘱给予止咳、祛痰药物，用药期间注意观察药物疗效及不良反应。

7.遵医嘱给予吸氧，一般给予鼻导管、低流量、低浓度持续给氧，1~2L/分，可根据血气分析结果调整吸氧的方式和浓度，以免引起二氧化碳潴留，氧疗时间每天不少于15小时定期检查肺功能

8.饮食宜清淡、易消化，少食多餐，避免油腻、辛辣刺激及海腥发物。可进食化痰食物如杏仁、梨、陈皮粥等，多食新鲜蔬菜水果，适当增加维生素和微量元素的摄入。

目标：患者掌握有效咳嗽的方法，患者咳嗽咳痰得到控制.

护理措施

2P:营养失调：低于机体需要量，与饮食摄入不足有关

1、鼓励病人少食多餐，多食清淡、易消化的食物，可食用橙子，橘子等富含钾的食物

2、遵医嘱予静脉补液，补钾

3、监测蛋白质，电解质的情况

4、尽量选择合适病人口味的食物，鼓励病人少食多餐

目标：患者住院期间满足机体需要量，饮食摄入充分

护理措施

3P:自理缺陷：与四肢运动迟缓，乏力有关

1、鼓励患者树立战胜疾病的信心，调整自我心态

2、多沟通交流，锻炼伸舌，卷曲动作，训练舌肌功能

3、做好病人的日常生活护理，指导合理饮食，低脂饮食，宜清淡易消化富于营养

目标：患者住院期间病人的生活需要得到满足

护理措施

4P:知识缺乏：缺乏疾病相关知识

1、向患者及家属讲解有关疾病知识

2、护理计划及病情信息，取得理解和配合

3、家属避免与病人谈论与欧冠病情不良预后的话题

目标：患者了解疾病的相关知识，积极配合治疗。

护理措施

5P:有受伤的危险:与肢体活动障碍有关

1、协助患者平卧，衣服宜宽松舒适，保持呼吸道通畅。

2、拉起床护栏，以免患者坠床，向家属强调陪护的重要性，应有专人守护在患者身边。

目标：患者住院期间无坠床跌倒发生。

谢谢大家！

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