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结直肠癌肝转移针对肝脏的治疗完整版

影像与可切除性评估是一切决策的起点。增强CT因扫描速度快、覆盖胸腹盆腔，被广泛用于初筛，但对1cm的病灶、脂肪肝背景或化疗后评估灵敏度有限；MRI特别是肝胆特异期显像，可将灵敏度提高至90%以上，对隐匿性小病灶尤为敏感；PET/CT则擅长排除肝外转移。术中超声仍是确认病灶数目与解剖关系的金标准。可切除性的定义并非仅取决于技术能否切尽，更需兼顾未来肝残余量、血管流入流出完整性、胆道引流及患者全身状况。对于潜在可切除但残余肝体积不足者，可先行门静脉栓塞或联合肝静脉栓塞，甚至采用ALPPS二步肝切除策略，诱导肝实质增生，但约10%–20%患者等待期间可能出现疾病进展，因此每2个月一次影像评估至关重要。

外科切除仍是唯一具有治愈潜力的手段。MemorialSloanKettering癌症中心1200余例肝切除数据显示，中位肿瘤特异性生存4.9年，10年OS24%。近年来，保留实质理念逐渐取代大块解剖切除，楔形切除与亚段切除在降低围手术期并发症的同时，肿瘤学结局相当。对于深部、3cm且邻近重要血管或胆道的病灶，消融治疗可与手术互补。微波消融因升温快、受血流散热影响小，已取代射频成为美国首选；不可逆电穿孔则凭借不破坏胶原支架的优势，可用于紧邻门静脉或肝静脉的主干旁病灶，但需全麻并同步心电门控以避免心律失常。COLLISION随机对照研究纳入300例可切除且肿瘤5cm的患者，比较微波/射频消融与手术切除，中位随访28.9个月，两组OS与PFS均无统计学差异，但消融组并发症显著减少，提示在高度选择的病例中，消融可作为手术的等效替代。

然而，约70%患者初诊时即为不可切除，系统化疗曾是唯一选择。肝动脉灌注泵利用肝转移灶几乎完全由肝动脉供血、而正常肝实质70%血供来自门静脉的解剖差异，将氟尿苷直接注入肝动脉，首过肝脏提取率高达95%，可在肝内形成百倍于血浆的药物浓度，而全身毒性显著降低。随机对照研究显示，肝切除后辅助应用肝动脉灌注泵联合静脉化疗，可将中位无进展生存自17.2个月延长至31个月，10年OS由27%提升至41%；在不可切除人群中，联合泵化疗的转化切除率可达30%–50%，且转化成功是长期生存的独立预测因素。泵化疗需手术植入装置，围手术期可能出现肝动脉血栓、胆道硬化或消化道溃疡等并发症，但在经验丰富的中心，严重不良事件5%。钇-90微球选择性内照射同样利用动脉血供差异，通过肝动脉释放β射线，对化疗耐药肝转移灶提供局部控制。一项多中心Ⅱ期研究纳入61例化疗失败患者，中位肝内无进展生存2.9个月，中位OS8.8个月；Ⅲ期随机研究将二线化疗联合钇-90与单纯化疗对比，肝内无进展生存由7.2个月延长至9.1个月，但OS未显著改善，提示其价值在于延缓肝内进展而非延长生命。立体定向放疗则采用每次25–30Gy、共3–5次的高分割剂量，对4cm、无法手术又不宜消融的病灶提供非侵入性消融剂量。单臂Ⅱ期研究显示，1、3、5年局部控制率分别为94%、78%、78%，但5年OS仅18%，多数患者仍死于肝外进展；MRI直线加速器可在呼吸周期实时追踪肿瘤，进一步提高精度，但设备稀缺、费用高昂，且高剂量放疗后肝实质纤维化，可能增加后续手术难度。

对极少数肝内唯一转移、且经系统治疗仍保持稳定或缓解但技术上不可切除的患者，肝移植提供了“换肝”式根治可能。早期尝试因5年生存仅18%而被摒弃，但近年TRANSMET研究重新开启探索。该研究严格筛选年龄65岁、原发灶已根治、无BRAF突变、癌胚抗原80或已下降50%、肝外无转移且经三线以内化疗保持稳定6个月以上的患者，比较持续化疗与化疗联合肝移植。意向性分析显示，移植组5年OS56.6%，化疗组仅12.6%；按方案分析，移植组5年生存更高达73.2%，而化疗组仅9.3%，中位无进展生存亦由6.4个月延长至17.4个月。尽管移植后需终身免疫抑制，且围手术期胆道并发症、出血、原发移植物无功能等风险不可忽视，但对高度选择的病例，肝移植已成为潜在治愈选项。

组织碎解术是最新进入临床的非侵入消融技术。其利用毫秒级高强度超声脉冲，在靶区产生负压空化泡，泡破裂时释放冲击波，导致细胞膜破裂、细胞死亡，而血管、胆管等弹性较高结构得以保留。由于实时超声可即时显示空化云，治疗边界清晰，且不受“热沉效应”限制，理论上可安全用于大血管旁病灶。THERESA首次人体研究对5例结直肠癌肝转移病灶进行组织碎解，术后1日MRI显示肿瘤完全破坏，2例出现远隔病灶缩小之“远隔效应”。HOPE4LIVER多中心单臂研究前44例患者，技术成功率96%，严重并发症率7%，美国FDA已于2023年批准其用于肝脏肿瘤。然而，目前最大治疗深度约10cm，肥胖或深部病灶仍受限，且需全麻与肌松，未来需更多生存数据验证其长期疗效。