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妊娠合并绒毛膜下血肿的诊治2026

1?定义

绒毛膜下血肿（subchorionichematoma，SCH）又称为绒毛膜下出血，是妊娠时绒毛膜板和底蜕膜分离出血，血液积聚在底蜕膜和绒毛膜板之间形成的血肿，是妊娠早期阴道流血的常见原因。据报道，妊娠20周前、有阴道流血症状、且胎儿存活的患者，绒毛膜下血肿的发生率为18％［1-2］。

SCH的发病率为0.5%~22%［3］，也有报道其在妊娠过程中的发病率为4%~48%，且近年来呈上升趋势［4］。

2?SCH的诊断和血肿大小的测量

超声是SCH的主要诊断方法，1981年Mantoni等［5］首次报道了SCH的超声诊断，超声声像图主要表现为宫腔内、宫壁与孕囊之间的无回声暗区，形状多为新月形、三角形或多边形。目前国内外常用2种方法来划分血肿严重程度，即血肿/孕囊面积比例法和体积比例法。血肿/孕囊面积比＜1/3属于轻度，1/3~1/2者为中度，＞1/2者属于重度［6-7］。或者采用血肿/孕囊体积比例法进行估计，分为＜10%、＞10%~25%、＞25%~50%、＞50%4个等级?。

3?SCH与妊娠结局：目前国内外很多研究认为SCH血肿程度与妊娠结局具有相关性。其中一项研究纳入416例有先兆流产症状的早孕期孕妇，经超声检查发现SCH，且胚胎存活；按面积比例法分为轻、中、重3种程度，探讨先兆流产合并SCH对妊娠结局的预测价值。轻度和中度SCH的孕妇自然流产发生率分别为8.6%和11%，差异无统计学意义；重度SCH孕妇自然流产发生率为39.5％，与轻度和中度血肿比较，差异均有统计学意义［1］。说明SCH大小与孕囊大小的比值是预测预后的重要指标。Heller等［6］分析了孕龄在6~11周之间的妊娠早期单活胎妊娠的434张超声图像，比较超声评估SCH大小的方法及与流产的相关性，发现按照血肿大小/孕囊大小比例的方法评估SCH大小，SCH大小与妊娠结局相关，当比值＞50%时，流产风险升至23%。研究还发现，发生SCH的孕周及孕妇年龄也是预测预后的重要指标，出现血肿的孕周越小，随后妊娠失败的风险越大（＜7周，妊娠失败率19.6%；7~8周，14.6%；＞8周，3.6%；P＜0.001）。母亲年龄大于35岁与妊娠丢失风险增加相关。血肿位置在胎盘后面较在边缘，不良妊娠结局的风险增加［2］。

SCH与不良妊娠结局发生率升高相关。一项荟萃分析评估SCH与妊娠结局的相关性，发现SCH与自然流产、死产、胎盘早剥、早产和胎膜早破发生风险升高相关［3］。

但关于SCH对妊娠结局的影响也有不同观点。一项关于通过辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）妊娠早期合并SCH与妊娠结局关系的系统综述和荟萃分析显示：与无SCH的妊娠相比，诊断为早期妊娠SCH的妇女发生早产、低出生体重、胎儿生长受限的风险相似；两组早孕流产、活产和剖宫产的概率相似；产妇不良结局的风险，如妊娠期糖尿病、高血压疾病、胎膜早破和胎盘早剥在两组中也相似。研究结果表明，SCH可能不会增加通过ART妊娠孕妇的不良围产期结局的风险［8］。与单纯先兆流产相比，先兆流产伴SCH孕妇阴道流血持续时间和住院时间较长，但不同程度血肿对妊娠结局影响意义不大［9］。还有研究显示，SCH不会降低复发性流产（recurrentspontaneousabortion，RSA）妇女的活产率，也不会增加不良妊娠结局或妊娠并发症的风险［10］。一项荟萃分析显示，在自然妊娠和ART妊娠的单胎妊娠中，孕早期的SCH和早产之间没有关联，与胎儿生长受限、剖宫产率和子痫前期也没有关联，SCH与流产有相关性，但未说明流产的可能孕周［11］。2022年的一项回顾性研究表明，孕20周前先兆流产伴SCH组中，血肿大小与不良妊娠结果无显著相关性。但有SCH者子痫前期和小于胎龄儿风险更高，SCH与不良妊娠结局发生率升高相关［12］。

以上不一致的研究结果可能与不同作者选择的样本量及孕周不同有关系，仍需要更进一步研究。

4?SCH的病因

SCH确切的病因尚不明确，其发生可能与多种高危因素有关，包括异常的凝血功能、孕妇的自身免疫因素、ART、孕期用药以及生殖道感染［13］。

4.1???凝血功能异常?母体血液的高凝状态是不良妊娠的高危因素。最近的研究表明，D二聚体（D-Dimer，D-D）和血小板聚集率升高是SCH患者合并RSA患者不良妊娠结局的危险因素，说明血液处于高凝状态与SCH相关，需进行相应的抗凝治疗，以改善妊娠结局［14］。另外，有一项研究提示，患有SCH的孕妇纤维蛋白原、D-D、血小板计数及血同型半胱氨酸水平均高于正常孕妇，蛋白S的活性低于正常孕妇［15］。纤维蛋白原是凝血功能蛋白，会促进血小板聚集，引起血管内皮损伤，增