病案质量管理制度1.docVIP

病历质量、病案管理工作制度与岗位职责

病案质量管理和持续质量改进制度

一.医院的病案质量管理实施全面质量管理，医院对病案质量进行多层次多环节的管理，保证医院病案的终末质量。

二.医院病案质量应符合卫生部的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子住院病历管理规定》等相关规定。

三.医院成立院科两级病案质量控制组织。医院病案管理委员会负责全院的病案质量管理、标准制定和持续质量改进,定期对医院病案质量进行调查研究、质量分析和决策。院级病案质量小组在医院质控科的组织下开展工作，负责对全院门急诊病历、急诊留观病历、归档住院病历和运行住院病历质量评价、考核反馈和持续质量改进；负责实施全院病案质量教育和培训；协助医院病案管理委员会制定病案质量管理标准和制度。科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质量管理小组在科主任领导下对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

四.医院对病案质量实施持续质量改进，各级病案质量管理组织对病案质量存在的问题通过整理、计划、执行和监督等手段，不断评价措施效果，及时提出新整改措施并落实，使病案质量循环提高。

五.病案室负责归档病历的收集、整理和统计；对归档病历或入库病历进行有关质量检查、总结和相关质量改进；负责病历的复印，负责归档病历的借阅和保管。

医院病案质量考核和反馈制度

一.考核目的：落实医院病案管理的相关制度，提高我院的整体医疗质量水平。

二.医院病案质量考核对象：各个临床科室的住院运行病历、住院归档病历、门急诊病历和急诊留观病历。

三.病案质量考核实行院科两级考核制度。院级病案质控小组负责全院的病案质量考核，科室病历质量小组负责科室的病案质量考核。

四.病案质量考核评分标准为《河南省医院住院病历质量检查评分表》、《西虢镇卫生院运行病历检查评分表》。

五.质控科负责全院病案质量考核方案的实施、资料整理及资料收集工作，全院病案质量考核分为定期和不定期考核。

定期考核安排：质控科每月25～30号组织院级质控小组（包括门诊办质控人员）和护理部质控人员对病案质量进行全面的质量考核；院级病历质量小组每月考核病区各个医疗小组1～2份的运行住院病历和1～2份的归档病历，每月考核急诊科1-2份运行留观病历和1-2份归档留观病历；检查如涉及不合格病历，院级质控小组扩大该病历所涉及科室的病历考核范围予以继续考

材料、危重病、特殊药物或治疗谈话）；

1.2.10缺授权委托书；

1.2.11缺有创操作记录或缺手术记录；

1.2.12重要部位用刮、粘或涂等掩盖或去除原有字迹；如谈话单、手术记录、体检单或医嘱单；

1.2.13发现不真实记录及报告1处（医师编造的体检结果、检验报告）；

1.2.14病历内容缺失或误归入（1页病历纸或1张重要检查结果）；

1.2.15重要诊断被遗漏，或诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及剂量规定；

1.2.16急会诊未及时完成的；

1.2.17缺输血记录；

1.2.18缺出院录、死亡记录、24小时出入院录或24小时死亡出入院录1处者；3.1.2.19缺抢救记录者；

1.2.20误归入，将其他患者的资料归入的；

1.2.21缺手术安全核查单者。

1.3有以下项目缺陷扣100元：

1.3.1缺1处日常病程记录；

1.3.2缺术前小结（急诊除外）、术前主刀查房（急诊除外）或术后主刀查房（外院医师主刀由1助查房）1处者；或缺麻醉术后访视者；

1.3.3每缺1次主治医师（不包括入院48小时查房记录）、副主任医师、主任医师和科主任查房者；

1.3.4择期手术病例术前未完成常规的检查：血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、输血前四项、血常规、尿常规、血型、心电图及胸片；

1.3.5输血患者无输血前四项的；

1.3.6缺转科记录、接科记录、阶段小结1处者；

1.3.7重要诊断依据不充分；

1.3.8内置物标识未贴于病例历中；

1.3.9首次病程录完全拷贝现病史内容的。

1.4有下列缺陷每项扣50.00元；

1.4.1缺既往史、个人史、月经婚育史或家族史中1项的；

1.4.2普通会诊不及时或记录不规范；

1.4.3重要异常表现（症状、体征或辅检）未作记录；

1.4.4手术安全核查单填写缺项，每缺1项；

1.4.5前后矛盾：体检结果（体检单、专科体检、首程）、过敏史（医生书写的既往史、本次住院发现、护理记录的既往史及首页之间）或职业（首页、入院录）；

1.4.6上级医师查房记录上级医师未签字的；

1.4.7病理结果未记录及分析者；

1.4.8抗生素使用时，有标本不做采集；或抗生素停用、更改、延长使用无分析记录；

1.4.9首页中手术切口分类、危重症抢救成功是否或诊断符