病历书写规范试题.docVIP

《病历书写基本规范》培训考试试卷（一）

姓名成绩

一、选择题

上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。

A．24小时B．48小时C．72小时

2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A．“―”B．阴性C．无

3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。

A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年

4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师

5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

综合方式B．选择性C．按发言人分列

6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。

经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准

7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时

8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时

9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A．8小时B．12小时C．24小时

10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时

二、填空题

1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。

3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。

4．主诉是患者就诊最主要的原因，包括_______、________、________。主诉应能导致第一诊断，总字数不超过_____个。

5．处方书写格式以“每药两行全量书写法”为准，即第一行为药品_______、_______、规格（含量、浓度）、________、________；第二行为用法，包括剂量、_________、_______、________等。

三、判断题

1．手术记录由手术者书写，特殊情况由一助书写，属于新、大疑难、特殊的手术必须由主刀医师书写。（）

2．死亡讨论记录在患者死亡二周内进行，特殊情况及时进行。（）

3．入院诊断是指由接诊住院医师所作的诊断。（）

4．上级医师修改病历可以签名或盖章以示负责。（）

5．首次病程录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。（）

四、问答题

1．病史记录内容有哪些？现病史书写应注意哪四个方面？

体格检查的要求是哪些？

病历书写的定义和价值，临床医师应该如何正确对待它？

病程记录是病历评价中最重的部分，哪些内容是必不可少的？

《病历书写基本规范》考试试卷（三）

姓名成绩

一、选择题

1．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师

2．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A．6小时B．8小时C．12小时

3．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A．24小时B．48小时C．72小时

4．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A