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中医科疑难病例讨论案例

中医科疑难病例讨论：眩晕待查。

一、病例介绍。

患者张XX，女，58岁，因“反复头晕3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性昏沉感，活动后加重，休息后稍缓解，无视物旋转、耳鸣、恶心呕吐等症状。曾在当地诊所就诊，给予改善循环药物（具体不详）治疗，症状无明显改善。1周前，患者头晕症状加重，伴乏力、心慌，为求进一步诊治收入我院中医科。

既往史：高血压病史5年，血压控制不佳，最高达180/100mmHg，平素服用硝苯地平缓释片10mgbid，未规律监测血压。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖均未见明显异常。头颅CT未见明显出血及梗死灶。颈部血管超声提示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成。心电图示窦性心律，ST-T段改变。

二、病例讨论。

诊断思路。

1.西医诊断：

高血压病：患者有明确高血压病史，血压控制不佳，此次头晕加重时血压升高，考虑高血压导致头晕可能性大。但患者头晕症状持续3个月，单纯高血压难以完全解释，需进一步排查其他原因。

脑供血不足：患者头颅CT虽未见明显梗死灶，但颈部血管超声提示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，可导致脑供血不足，引起头晕。脑供血不足的诊断需结合临床症状及其他辅助检查综合判断。

颈椎病：患者头晕与活动有关，不排除颈椎病导致椎动脉受压，引起脑供血不足所致。但患者无颈部疼痛、上肢麻木等典型颈椎病症状，需进一步行颈椎MRI检查明确诊断。

其他：如贫血、内耳疾病等也可导致头晕，但患者血常规正常，无耳鸣、视物旋转等内耳疾病表现，暂不考虑。

2.中医诊断：

眩晕：患者以头晕为主要症状，中医诊断为眩晕。根据患者症状、体征及舌脉，辨证为气血亏虚证。患者头晕、乏力、心慌，面色苍白，舌淡苔白，脉细弱，均为气血不足之象。但眩晕病因复杂，还需进一步辨证求因，排除其他证型。

治疗方案。

1.西医治疗：

控制血压：调整降压药物，将血压控制在合理范围。可加用厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/12.5mgqd，监测血压变化，根据血压调整药物剂量。

改善脑供血：给予银杏叶提取物注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，qd，以改善脑循环。

抗血小板聚集：口服阿司匹林肠溶片100mgqd，预防血栓形成。

他汀类药物调脂稳定斑块：口服阿托伐他汀钙片20mgqn，降低血脂，稳定颈动脉斑块。

2.中医治疗：

中药汤剂：以益气养血为治法，方用归脾汤加减。药物组成：黄芪30g、党参15g、白术15g、茯苓15g、当归15g、龙眼肉15g、酸枣仁15g、远志10g、木香6g、炙甘草6g。每日1剂，水煎分两次服。

针灸治疗：选取百会、风池、太阳、内关、足三里、三阴交等穴位，采用平补平泻手法，每日1次，以疏通经络，调和气血。

耳穴压豆：选取神门、皮质下、交感、心、肝、脾等耳穴，用王不留行籽贴压，每日自行按压3-5次，每次每穴按压1-2分钟，以调节脏腑功能，改善头晕症状。

治疗观察与调整。

1.治疗过程中密切观察患者头晕、乏力、心慌等症状变化，监测血压、心率等生命体征。

2.定期复查血常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等指标，评估药物不良反应。

3.根据患者治疗效果及病情变化，及时调整治疗方案。若患者头晕症状无明显改善，需进一步完善相关检查，如颈椎MRI、头颅MRA等，明确病因，调整治疗。

三、总结。

本病例为中老年女性，以头晕为主要症状，病因复杂，涉及多个系统。在诊断过程中，需综合运用中西医诊断方法，全面分析病情，明确病因。治疗上，采取中西医结合的方法，在控制血压、改善脑供血等西医治疗的基础上，给予中药汤剂、针灸、耳穴压豆等中医治疗，以达到标本兼治的目的。同时，在治疗过程中要密切观察病情变化，及时调整治疗方案，提高治疗效果。

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