医疗质量和医疗安全的核心制度.pdfVIP

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。实行医疗质量责任追究制。

首诊负责制、三级医师查房、疑病例讨论、会诊制度、危重患者抢救、手术分级、

术前讨论、死亡病例讨论、查对、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床

用血审核制度、技术准入、分级护理制度等核心制度

1（）诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应根据病情进行病史询问和必要的处置,

病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。

⑵三级医师查房制度：住院医师每天查房22次，主治医师每天1次，副高以上医师

每周22次，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查房时应注重查房

质量。

⑶疑病例讨论制度：入院3天未确诊全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院

会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。

⑷会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随请随到，一般会诊24小时内完成，

注意会诊的必要性和会诊质量。会诊结果应以专页记录于病历中。

⑸危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时应报

告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。讨论结果应以专页记录于病历中。

6（）手术分级管理制度：医院应根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对不同专

科手术特点，明确不同职称医师作为术者主持施行不同等级手术，跨等级手术有上

级医师上台指导。

⑺术前病例讨论和大手术上报审批制度：H类及以上手术均应在术前组织讨论，口-

HI类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑、高危、特殊手术、致残

手术、新开展的手核报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应症、禁忌症、

术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等,

讨论内容记录于病历中。

8（）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可

待结果报告后再讨论（讨论记录在病历中）。

⑼值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期

内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床

旁交班制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，书

写内容应符合相关规定。

00）查对制度：制定医疗质量和医疗安全查对制度。包括：临床诊疗、手术、护理、药

学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。

（11）（11）病历书写基本规范与管理制度：真实客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊

断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整，要

有重点、有分析、完整地记录各级医师查房、抢救、讨论等见，不得弄虚作假。

上级医师对下级医师书写的病历要及时检查修改。住院医师三年内、硕士生二年、

博士生一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成。

⑫分级护理制度，分级标识清楚、明确，护理措施到位。

⑬临床用血审核制度，执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签（代签名现

象视为未审签）。

（14）实行医疗技术准入制度并严格落实。

医疗质量和医疗安全核心工作制度

1.首诊负责制度

①首诊室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步

诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非本疾病的，属普通病

人要按医院有关程序介绍到相应室就诊，需要请其他室会诊的,

被邀会诊室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意

见，坚决杜绝室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首

诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其他室会

诊；被邀会诊室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时

向所在室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。③两个室

的医师会诊意