室性早搏治疗原则与CAST试验启示.pdfVIP

室性早搏话春秋

本帖最后由lsn_2000_0于2009-10-2822:00编辑

室性早搏（室早）好似变化莫测、玄妙无穷的万花筒。上期心律学之窗（10月8日

C21版）介绍了室早的相关概念，本期着重探讨室早的治疗。室早的治疗原则是不予以针对

性治疗，更不能对无症状性室早进行长期抗心律失常药物治疗。针对明确病因室早的治疗

十分必要，对于频发、复杂、伴有明显症状的室早，中西药治疗都可选择。

CAST试验的启示：治疗须慎重

心肌梗死（心梗）患者室早抑制试验（CAST）是近年来室早研究领域最重要的循证进

展。急性心梗患者室早发生率高达60%~100%，且室早能使患者率增高。医生希望通过

抗心律失常药物抑制室早或短阵室速，从而降低心梗患者率，但这一良好愿望的合理

性仍须验证。

CAST试验是心肺血液进行的一项为期10年的前瞻性、多、随机、双

盲、对照研究，所采用的抗心律失常药物（英卡胺、氟卡胺和乙吗噻嗪）均能长期有效控

制心梗患者的室早（70%以上）及短阵室速（90%以上）。但随访结果表明，治疗组率

较未治疗的对照组升高2.8~7.7倍，CAST试验因此提前终止。这一结果告诫我们，决

定室早治疗与否应慎重，不仅要考虑近期疗效，还要关注治疗对远期预后的影响。对于室

早的治疗，应仅限于有明显症状或明显血流动力学改变的患者。

多数室早：无须治疗

包括偶发室早及频发室早（甚至已形成三联律或二联律）在内的多数室早均无需治疗。

功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多见于性或风湿性心肌炎患者，

老年人的病理性室早多见于合并冠心病、高血压或心力衰竭者。即使当病理性室早数量较

多，甚至伴有症状时，也无需针对室早进行抗心律失常药物治疗，而应针对病因采取相应

措施（如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等）。

当患者症状已影响生活质量或血流动力学时，可予以药物治疗，但须考虑到抗心律失

常药的潜在危害。一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。β受体阻滞剂为首选药物，该药

对心律失常能标本兼治（心律失常本身及病因），虽控制室早属中等有效，但致心律失常

作用很小，应用较安全。

心肌炎后室早：过度治疗普遍存在

临性心肌炎多见，每次流感约有4%的患者发生性心肌炎。虽然型病

毒性心肌炎病情严重且病程凶险，但仅见于极少数患者，绝大多数患者病情轻微，甚至毫

无症状就已自愈。约90%的患者可出现各种心律失常，其中室早最常见。临性心

肌炎分为四期。①急性期：伴心脏症状，病程在6个月内。②恢复期：心脏症状

逐渐改善，病程在1年内。③慢性期：病情反复迁延不愈，病程在1年以上。④后遗症期：

无心脏症状，仅有稳定的心律失常。

治疗性心肌炎患者的室早也须遵循上述原则，少数症状严重者可予以针对物

治疗，症状后应继续治疗2~3个月，随后进行动态心电图检查以决定下一步治疗。当

患者仍存在复杂性室早时，须继续治疗2~3个月。一般情况下，急性期6个月后不再进行

抗心律失常药物治疗，因为过度治疗有害无益，此时患者的室早与局部炎症形成的瘢痕有

关，而与远期预后无关，既不影响正常生活和工作，也不会发生致命性心律失常。

目前，对性心肌炎后室早的过度治疗现象较普遍，表现在抗心律失常药物治疗时

间过长（＞6个月），患儿甚至被要求免修体育课或休学，这不仅对治疗无益，还会增加患

儿的精神负担，甚至造成心理。

射频消融：无奈的选择

不少患者认为，过多的室