因工作受伤调解协议书.docxVIP

工作受伤调解协议书

甲方（用人单位）：

法定代表人：

地址：

联系方式：

乙方（劳动者）：

姓名：

性别：

身份证号：

地址：

联系方式：

鉴于：

乙方于[具体日期]在甲方工作场所因[具体工作原因]发生受伤事故。事故发生后，乙方被送往[具体医院名称]进行治疗，目前已基本康复。为妥善解决乙方因本次事故所产生的相关事宜，甲乙双方在平等、自愿、公平、协商一致、诚实信用的基础上，根据相关法律法规，达成如下调解协议。

一、事故经过及责任认定

1.事故经过

乙方在[具体工作时间]，于甲方[具体工作地点]从事[具体工作内容]时，因[详细说明事故原因，如设备故障、操作失误等]，导致[具体受伤情况，如腿部骨折