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医院护理质量管理流程标准

一、总则

（一）目的与意义

护理质量是医疗服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的治疗效果、安全与就医体验。为规范医院护理质量管理行为，明确各环节质量要求，持续提升护理服务水平，保障医疗安全，特制定本流程标准。本标准旨在为医院各级护理管理部门及全体护理人员提供一套系统、科学、可操作的质量管理指引，促进护理工作的标准化、规范化和精细化。

（二）适用范围

本标准适用于医院内所有护理单元及护理相关工作，涵盖临床护理、专科护理、护理管理等各个层面。全体护理人员均须严格遵守本标准规定。

（三）基本原则

1.以患者为中心原则：始终将患者安全与需求放在首位，确保提供优质、人文的护理服务。

2.全员参与原则：明确各级各类护理人员在质量管理中的职责，鼓励全员参与质量改进活动。

3.过程管理原则：强调对护理工作全过程的监控与管理，注重环节质量控制。

4.持续改进原则：建立常态化的质量监测、评估与改进机制，通过数据分析驱动质量提升。

5.循证实践原则：护理质量标准的制定与修订应基于最新的临床证据、行业规范及医院实际。

二、组织架构与职责

（一）护理质量管理委员会

医院设立护理质量管理委员会，由分管护理工作的院领导牵头，护理部主任担任主任委员，成员包括各科室护士长代表、护理骨干及相关职能科室负责人。其主要职责为：审定护理质量方针与目标，审批护理质量标准与管理制度，统筹协调全院护理质量管理工作，监督质量改进措施的落实。

（二）护理部质量管理职能

护理部是护理质量管理的常设执行机构，负责日常护理质量的组织、指导、监督与评价。具体包括：制定和完善护理质量标准与操作流程，组织开展护理质量检查与考核，收集、分析护理质量数据，组织质量改进项目，负责护理不良事件的汇总、分析、上报与追踪，定期向护理质量管理委员会汇报工作。

（三）科室/单元质量管理小组

各科室或护理单元成立由护士长任组长、护理骨干为成员的质量管理小组，负责本科室护理质量的日常监控与持续改进。职责包括：组织学习并落实医院护理质量标准，执行护理部制定的质量监测计划，定期开展科内质量自查与分析，主动上报护理不良事件，针对存在问题制定并实施改进措施。

（四）各级护理人员职责

全体护理人员是护理质量的直接实践者和第一责任人。应严格遵守各项护理规章制度和技术操作规程，准确执行医嘱，认真落实各项护理措施，主动参与本科室及医院的质量改进活动，积极上报护理安全隐患及不良事件，不断提升自身专业素养和服务能力。

三、护理质量管理流程

（一）质量标准与目标制定

1.标准制定依据：以国家法律法规、卫生行业标准、临床护理实践指南及医院实际为依据，结合患者需求和护理专业发展动态，制定和修订各项护理质量标准、护理操作流程及应急预案。

2.目标设定原则：护理质量目标应具体、可衡量、可达成、相关性强且有时间限制（SMART原则）。医院层面目标由护理部根据年度工作重点提出，经护理质量管理委员会审议后确定；科室层面目标应结合医院总体目标及本科室特点进行分解和细化。

3.标准发布与培训：新制定或修订的质量标准及目标应及时向全院护理人员发布，并组织专项培训与解读，确保人人知晓、准确理解。

（二）质量过程控制与实施

1.护理人员资质与能力管理：严格执行护士执业准入制度，加强护士分层培训与考核，确保护理人员具备相应的专业知识和技能。对新入职、新轮转及进修护士进行岗前培训和带教。

2.临床护理过程管理：

*基础护理：严格执行分级护理制度，确保患者清洁、舒适、安全，基础护理措施落实到位。

*专科护理：遵循各专科护理指南，规范开展专科护理操作，关注患者专科护理需求。

*医嘱执行：严格执行医嘱查对制度，确保医嘱执行的准确性与及时性。

*护理文书书写：按照《病历书写基本规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整地记录护理文书。

*患者安全管理：重点落实查对制度、交接班制度、分级护理制度、危急值报告制度、压疮预防与护理、跌倒/坠床预防与护理、管路护理等核心制度，保障患者安全。

3.护理不良事件管理：建立非惩罚性、主动报告的护理不良事件上报制度。发生不良事件后，科室应立即组织调查，分析根本原因，制定并落实改进措施，护理部负责跟踪督导。

（三）质量监测与评估

1.监测指标体系：建立健全涵盖护理质量、安全、服务、效率等多维度的监测指标体系，包括结构指标、过程指标和结果指标。

2.监测方法：采用定期检查与不定期抽查相结合、全面检查与重点督查相结合、现场查看与资料查阅相结合、自我评价与上级评价相结合的方式进行。可运用PDCA、根本原因分析（RCA）、失效模式与效应分析（FMEA）等质量管理工具。

3.数据收集与分析：指定专人负责护理质量数据的收集、整理与统计分