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心肌梗塞患者病情评估要点

第一章心肌梗塞概述与临床意义

什么是心肌梗塞?心肌梗塞是由于冠状动脉突然发生血栓性堵塞,导致心肌细胞因缺血缺氧而发生不可逆性坏死的急性心血管事件。这是一种威胁生命的急症,若不及时救治可导致严重并发症甚至猝死。流行病学数据根据中国心血管病报告,2020年代我国ST段抬高型心肌梗塞(STEMI)患者的住院率相比过去增长了近4倍,疾病负担日益加重。城市化进程、生活方式改变和人口老龄化是主要驱动因素。病理机制冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀,激活血小板和凝血系统,形成血栓完全或部分阻塞血管腔,导致远端心肌缺血坏死。坏死面积和部位直接影响患者预后。关键时间窗

心肌梗塞的主要类型根据2018年第四版心肌梗塞全球统一定义,心肌梗塞被分为五种类型,每种类型的发病机制、临床特点和治疗策略各不相同。准确分型是制定个体化治疗方案的前提。1型心肌梗塞最常见类型,由冠状动脉粥样硬化斑块破裂、侵蚀或夹层引发血栓形成,导致急性冠脉闭塞。约占所有心梗的70%,需紧急再灌注治疗。2型心肌梗塞继发于心肌氧供需失衡,如严重贫血、心律失常、呼吸衰竭、低血压等。无明显冠脉血栓,治疗重点是纠正诱因,恢复供需平衡。3型心肌梗塞患者因心脏骤停或猝死,未能及时采集血样,但临床表现和心电图提示急性心肌缺血。多为回顾性诊断,强调早期识别的重要性。4型与5型心肌梗塞4型与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关,包括支架血栓形成;5型与冠状动脉旁路移植术(CABG)相关。均为医源性心肌损伤,需规范操作预防。

冠状动脉堵塞的病理过程斑块破裂触发血栓动脉粥样硬化斑块的纤维帽变薄破裂后,富含脂质的坏死核心暴露于血流,激活凝血级联反应,迅速形成血栓完全堵塞血管。心肌细胞不可逆坏死血流中断后,心肌细胞因缺氧迅速从有氧代谢转为无氧代谢,能量耗竭,细胞膜完整性破坏,最终发生凝固性坏死,释放心肌损伤标志物。

心肌梗塞的临床表现心肌梗塞的临床症状多样,典型表现为急性胸痛,但约20-30%患者可表现为非典型症状,尤其是老年人、女性和糖尿病患者,容易漏诊误诊,需高度警惕。典型胸痛症状胸骨后或心前区压榨性、紧缩性疼痛,持续时间超过20分钟,常放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或背部。疼痛剧烈,休息和含服硝酸甘油难以缓解,伴有濒死感。伴随自主神经症状患者常伴有恶心、呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色苍白等交感神经兴奋或迷走神经张力增高的表现。下壁心梗患者更易出现恶心呕吐。呼吸系统症状约半数患者出现呼吸困难,轻者仅表现为气促,重者可发展为急性肺水肿,端坐呼吸,咳粉红色泡沫痰,提示左心衰竭,病情危重。非典型表现需警惕约1/3患者表现为上腹部疼痛、背痛、牙痛等,易误诊为消化道疾病。糖尿病患者因神经病变可出现无痛性心梗,仅表现为乏力、呼吸困难或意识障碍,高龄患者也常缺乏典型症状。

心肌梗塞的危险因素不可改变的因素年龄:男性45岁,女性55岁(绝经后)性别:男性发病率高于女性家族史:一级亲属早发冠心病史种族差异:某些族群高发可控制的疾病因素高血压:收缩压每升高10mmHg,风险增加10%糖尿病:尤其血糖控制不佳者血脂异常:低密度脂蛋白胆固醇升高肥胖:尤其腹型肥胖生活方式因素吸烟:使风险增加2-4倍高脂饮食:饱和脂肪摄入过多缺乏运动:久坐生活方式精神压力:长期焦虑抑郁

第二章病史采集与体格检查详细的病史采集和系统的体格检查是心肌梗塞诊断的第一步,能够快速获取关键信息,为后续检查和治疗决策提供重要依据。本章介绍病史采集要点和体格检查关键指标。

病史采集重点在急诊情况下,病史采集需要快速而准确,重点关注胸痛特征、既往病史和伴随症状,这些信息对鉴别诊断和危险分层至关重要。01胸痛特征详细询问询问疼痛的性质(压榨性、紧缩性、烧灼感)、部位(胸骨后、心前区)、放射方向(左臂、颈部、下颌、背部)、持续时间(通常20分钟)、诱发因素(活动、情绪激动)及缓解方式(休息、硝酸甘油效果)。02既往病史全面评估详细询问既往冠心病史、心绞痛发作频率和性质变化、既往心肌梗塞史、PCI或CABG手术史、其他心血管危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症)及长期用药情况(抗血小板药、降压药、降糖药、他汀类药物)。03伴随症状系统梳理询问是否伴有呼吸困难、心悸、晕厥或黑矇、恶心呕吐、大汗、乏力等症状。呼吸困难提示可能合并心力衰竭,晕厥提示可能存在严重心律失常或低血压,这些都是高危表现。04发病时间和就诊延迟准确记录症状开始时间,评估从发病到首次医疗接触的时间间隔,这直接影响再灌注治疗的选择和预后。了解患者就诊延迟的原因,有助于改进急救流程和患者教育。

体格检查关键指标生命体征密切监测立即测量血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度。血压可表现为升高(疼痛、焦虑)、正常或降低(心源性休克)。心率增快常见,但下壁心梗可因迷走反射出现心动过缓。呼吸频率增快提